經皮腎穿刺置管引流術治療腎膿腫體會

王珊珊，王晉玲，沈 平，劉 偉，孫建立

腎膿腫是泌尿系感染性炎性疾病，因腎位置深在，臨床表現不典型，發熱是其最主要的臨床癥狀，易延誤診斷及治療。腎膿腫早期給予足夠的抗生素治療可以控制，一旦膿腫形成，傳統的治療方法是給予行開放手術切開引流。但因患者年齡大，抵抗力低，手術風險大，手術并發癥多。筆者所在科自2010年至今采取經皮腎腎膿腫穿刺置管引流方法，治愈19例腎膿腫患者，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2010年7月—2014年6月筆者所在科收治腎膿腫患者19例。男11例，女8例；年齡37～84歲，平均52歲。單發腎膿腫17例，多發腎膿腫1例，合并腎周膿腫1例；腎膿腫直徑3．1～8．9 cm。患者一般表現為寒戰、高熱，體溫最高達41℃，部分患者伴有腰部酸脹疼痛，部分伴有尿頻尿急尿痛，部分伴有胸痛，部分患者院外經過長期反復抗生素治療效果不佳。入科后，均通過超聲檢查初篩，腎CT平掃＋增強確診，腎ECT檢查，血尿常規檢查，及血尿細菌培養＋藥敏等檢查檢驗確定診斷，部分患者行IVP或CTU檢查區別診斷。

1．2 治療方法 因患者年齡高，身體基礎條件差，院外長期反復誤診，或合并多發嚴重基礎疾病，給予患者行經皮腎腎膿腫穿刺置管引流術。患者取俯臥位，腰下墊枕頭，將雙腎區托起，彩色多普勒超聲檢查定位，避開重要臟器及血管，選擇最近穿刺通路，G18穿刺針在超聲實時定位引導下穿刺進入膿腫，分別抽取2 ml膿液依次行細菌涂片，細菌培養＋藥敏，腫瘤細胞篩查，留置穿刺硬導絲入膿腔，腎造瘺穿刺套裝依次擴張通道，推入F18 Peel－away剝皮鞘，留置腎造瘺管，縫合固定。對于直徑＞5．0 cm的膿腫，分別于膿腔最高、最低位置同法留置腎造瘺管引流沖洗。合并腎周膿腫患者再加腎周膿腫穿刺置管引流沖洗。術后囑患者平臥休息，根據細菌涂片及培養結果給予敏感抗生素治療，術后1周給予患者復查超聲檢查，根據膿液引流情況給予退管、拔管。

2 結果

痊愈的標準，臨床癥狀消失，體溫及血常規正常，膿腔消失或直徑縮小到治療前的1／4。腎膿腫19例患者均治愈，術后第2天，患者體溫均回落，術后第4天，患者體溫均恢復正常，復查血常規逐漸恢復正常，查超聲膿腫逐步縮小，引流量減少并逐步清亮，術后給予行引流管造影，1例為重復腎上部腎盂感染，1例多發腎膿腫腎臟毀嚴重，均改開放手術行腎部分切或腎切除術，余17例拔管后膿腫消失或膿腔明顯縮小，無全身其他癥狀。

3 討論

腎膿腫是一種腎急性炎癥的病理性改變，男女發病比例無明顯差異，發病前常有抵抗力下降誘因，如感冒、糖尿病、手術等，在膿腫形成前，足量的抗生素治療能控制疾病的進一步發展，膿腫形成后，因膿腫周圍形成的厚殼，膿腫中心組織缺血壞死，膿液細菌高密度等因素，單純抗生素治療難以控制疾病發展，傳統的治療方式采取腎膿腫切開引流及沖洗治療［1］，對患者造成較大損傷。且患者一般身體抵抗力低，合并多種基礎疾病，院外周轉時間長，全身炎癥反應重，開放手術的大創傷刺激易出現各種手術并發癥，增加患者的手術風險。

基于以上原因，筆者所在科自2010年開始給予患者行經皮腎膿腫穿刺置管引流術，對于大膿腫（直徑＞5．0 cm）給予置雙管對沖引流，取得良好效果。此類手術具有以下優勢：①微創手術局部麻醉患者耐受良好，避免了開放手術的全身麻醉或硬膜外麻醉的風險；②患者身體抵抗力低下，微創手術時間短，創傷小，減少長時間手術的風險及手術并發癥；③微創置管引流可以達到開放手術引流同等效果，且創傷小，患者易于接受；④閱讀文獻［2］提示部分腎膿腫與腎腫瘤難以鑒別，微創手術可以先行留取膿液沉渣行細胞學檢查，既緩解了患者的痛苦，又減少了手術的盲目性；⑤微創穿刺手術可反復多次，必要時可轉為開放手術，為患者手術效果的保證及并發癥的處理預留再次手術空間。

筆者所在科19例腎膿腫患者均治愈。術后無1例有并發癥。隨訪復查1年，患者腎膿腫無復發。超聲定位下經皮腎膿腫穿刺置管引流術前術后需注意以下事項：①治療前應做好充分的準備，如泌尿系超聲檢查，腎CT平掃＋增強，腎ECT檢查，血、尿常規檢查，出凝血時間，血、尿細菌培養＋藥敏等等，對于可疑腎腫瘤或腎盞憩室者行IVP或CTU檢查；②術中常規抽3管膿液分別行細菌涂片，細菌培養＋藥敏，腫瘤細胞篩查，前二者檢查利于有效藥物選擇，后項檢查利于排除腎腫瘤壞死或囊性腺癌感染；③置管在超聲實時定位下進行，避免損傷周圍臟器及腎大血管［3］，對于穿刺深度可控，置管成功后超聲引導可調節引流管的深度，防止管腔折疊堵塞［4］；④術后常規給予患者超聲復查，必要時行引流管造影檢查，監測腎膿腫恢復情況及盡量明確腎膿腫成因，利于進一步治療。

［1］陳孝平．外科學：八年制［M］．第2版．北京：人民衛生出版社，2011：807－808．

［2］龍永其，湯育新，鄭文喜，等．臨床表現不典型的腎膿腫誤診為腎癌 21 例分析［J］．臨床誤診誤治，2006，1（19）：44．

［3］ Martino P．Ultrasound－guided percutaneous nephrotomy［J］．Arch Ital Urol Androl，2000，72（4）：324－327．

［4］吳榮佩，鄭克立，丘少鵬，等．B超超引導經皮腎鏡工作通道建立的臨床應用［J］．中國內鏡雜志，2004，10（2）：97－102．