前臂包埋式甲狀旁腺移植術的護理

西安交通大學醫學院第一附屬醫院麻醉手術部(西安710061)

劉謀珠

前臂包埋式甲狀旁腺移植術的護理

西安交通大學醫學院第一附屬醫院麻醉手術部(西安710061)

劉謀珠

繼發性甲狀旁腺功能亢進(Secondary hyperparathyroidism，SHPT)是終末期腎病的常見并發癥。通過透析治療、補充鈣劑和維生素D(VitD)可有效控制多數患者的病情[1]，我院開展了甲狀旁腺全部切除和前臂包埋式甲狀旁腺移植手術，現將其護理方法報道如下。

資料與方法

1 一般資料 隨機選2011年1月至2013年12月在我院行前臂包埋式甲狀旁腺移植手術21例。其中男13例，女8例，年齡19～66歲，平均46歲。他們均由于尿毒癥需長期透析導致甲狀旁腺增生或產生甲狀旁腺腺瘤，患者甲狀旁腺激素分泌亢進，經藥物保守治療效果不佳。

2 方 法

2.1 術前護理：①心理護理。②防止病人跌倒，以免骨折的發生。③指導病人低磷飲食，如避免食用動物內臟、豆類及蛋黃等。④準備頸部皮膚及手術側上肢皮膚。⑤其余卸掉飾品、規范更衣及常規禁飲食等均同一般手術要求。

2.2 術中護理：①建立靜脈通路。選下肢比較妥當，因為一側上肢為術側，另一側上肢一般建立有動靜脈瘺。②麻醉后用護眼貼保護眼睛，因為消毒鋪巾后面部被無菌巾覆蓋，術中不易觀察面部情況。尤其全麻病人有時眼瞼沒有完全閉合，或者閉合后因鋪無菌巾時無意蹭開眼瞼。③取頸仰臥位，術側上肢外展，一般選非執筆側上肢皮膚，若同側已做動靜脈瘺則應移植于對側。常規消毒頸部及術側上肢皮膚。④備闌尾器械包一份(包含10把中彎鉗，6把組織鉗，2把中直鉗，2個闌尾拉鉤，2把消毒鉗和1把卵圓鉗)，中單敷料一包。⑤手術中切取肉眼觀察的甲狀旁腺組織，取下一塊快速經冰凍切片證實為甲狀旁腺組織(盡量于半小時內，以免影響移植效果)后，將其余甲狀旁腺組織切割成直徑為1mm左右小塊，放置于冰無菌生理鹽水中保存，取20～30塊植入受術側上肢前臂橈側肌肉層內，逐層關閉筋膜、皮下組織及皮膚。⑥包扎后用繃帶懸吊受術側肢體，以減輕傷口張力并有一定的制動作用，利于移植物的存活和傷口的愈合。

3 術后護理 ①注意遵醫囑密切檢測血鈣濃度及甲狀旁腺素水平，同時注意有無血鈣、血磷等異常情況的出現，以便及時發現，及時糾正。②根據血鈣檢測水平及時準確足量補鈣。③觀察傷口有無出血、感染等征象。④教會病人及家屬觀察血鈣異常的癥狀，并及時到醫療機構檢測甲狀旁腺激素和血鈣水平，以便及時發現問題，及時糾正。

結 果

21例手術患者手術后除1例因甲狀旁腺異位手術中沒有全部找到甲狀旁腺組織而導致甲狀旁腺激素下降不明顯外(術前為1941 pg/ml，術后為1463 pg/ml)，其余病例均有明顯下降，多數達到正常范圍。

討 論

慢性腎功能衰竭患者需要依靠透析來維持生命，由于漫長的透析治療使血液中鈣離子減少；另外，因為腎臟功能受損，活性維生素D合成障礙，導致鈣吸收不足，出現低鈣血癥；同時腎臟代謝磷的能力下降，血磷升高。長期的低鈣高磷狀態，刺激甲狀旁腺素分泌增加，腺體增生，繼而出現繼發性甲狀旁腺功能亢進[2]。盡管治療繼發性甲狀旁腺亢進的藥物發展迅速，但仍有50%左右的患者由于種種原因對藥物治療效果不理想，發展成頑固性繼發性甲狀旁腺功能亢進，表現為持續的高血磷和高甲狀旁腺激素，快速發展為高轉運骨病和心血管鈣化，此時需要盡快進行甲狀旁腺手術。Dotzenrath等[3]認為甲狀旁腺全切術加前臂移植手術最適合難治性繼發性甲狀旁腺亢進患者，既能有效緩解繼發性甲狀旁腺亢進患者的臨床癥狀，還能避免頑固的術后低鈣血癥，而且復發的移植物可只在局麻下切取，對組織創傷小，手術簡單易行，患者易于接受[4,5]。

慢性腎衰竭患者由于長期透析使血液中鈣離子減少，引起廣泛的骨質吸收，導致骨質脆弱、疼痛和骨折，因此應特別關注病人行為安全問題，叮囑家屬及病人防止跌倒的發生；動脈內鈣質沉積可造成外周壞疽，因此應預防指(趾)端感染及潰瘍的發生；肺組織和心肌鈣化，尤其是房室結和His束的鈣化，可導致致命的危害，應密切注意患者病情變化。

由于甲狀旁腺切除術后的患者，甲狀旁腺功能不足，因此骨骼缺鈣，大量血鈣回到骨骼中，極易產生低血鈣。低血鈣時，輕者可使患者口唇麻木、手足抽搐，嚴重時可發生喉肌、膈肌痙攣，甚至造成患者窒息身亡，危及患者生命安全。因此，應重視對患者術后低血鈣的觀察[6]。

為了保證甲狀旁腺組織移植的成活率，最好提前與病理科充分溝通，取得其大力支持和合作，盡量在半小時內快速給出病理檢查結果，以便于第一時間將正確的甲狀旁腺組織移植于前臂。

前臂包埋式甲狀旁腺移植術的優點：①簡單易行，對顯微外科技術要求不高，比較容易在基層醫院開展、推廣。②埋藏移植甲狀旁腺組織后可分別于兩側前臂抽血檢查血鈣和甲狀旁腺素的濃度，利于操作和對比。③如果出現高血鈣或者繼發甲狀旁腺增生時，可在局麻下摘除部分移植組織。

對于因尿毒癥透析狀態所致的繼發性甲狀旁腺亢進患者，當其需要施行甲狀旁腺切除加前臂包埋式移植手術時，通過關注以上圍手術期護理，可以使患者以良好的狀態接受手術，安全順利地度過手術期，減少并發癥的發生。

[1] 花 瞻，張 凌，姚 力，等.甲狀旁腺全切術治療難治性繼發性甲狀旁腺功能亢進[J].中國耳鼻喉頭頸外科2010，17(8)：393-395.

[2] 周福榮，王 華，梁國君.繼發性(腎性)甲狀旁腺功能亢進的治療研究[J].四川醫學2012，33(8)：1411-1413.

[3] Dotzenrath C,Cupisti K,Goretzki E,etal.Operative treatment of renal autonomous hyperparathyroidism:cause of persistent or recurrent disease in 304 patients[J].Langenbecks Arch Surg,2003,387:348-354.

[4] 張 凌，王文博.繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的不同甲狀旁腺切除術式治療[J].中國血液凈化，2011，10(5)：236-238.

[5] Goldsmith D,Kothawala P,Chalian A,etal.Systematic review of the evidence under lying the association between mineral metabolism disturbances and risk of fracture and need for parathyroidectomy in CKD[J].Am J kidney Dis,2009,53:1002-1013.

[6] 雷雪梅，張俊川.尿毒癥患者甲狀旁腺切除術圍手術期的護理[J].山西醫藥雜志2013，42(8)下半月：960-961.

(收稿：2015-04-16)

甲狀旁腺切除術 護理

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A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.08.091