踝關節骨折45例治療分析

陜西省渭南市中心醫院(渭南 714000)

程福宏 王曉鋒 翁潤民 黨俊濤

踝關節骨折45例治療分析

陜西省渭南市中心醫院(渭南 714000)

程福宏 王曉鋒 翁潤民 黨俊濤

我科2013年1月至2014年10月年共收治各型踝關節骨折并手術治療45例，現對其治療方法和效果報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組45例踝關節骨折中，男31例，女14例，年齡13 ～79歲，平均35.8歲。按損傷程度：單踝骨折19例，雙踝骨折12例，三踝骨折10例。按骨折性質：閉合性骨折41例，開放性骨折4例；按致傷原因：車禍傷17例，摔傷24例，墻塌傷1例，高處墜落傷3例；合并癥：合并糖尿病、高血壓、電解質紊亂3例，椎體骨折3例，胸部外傷2例，長骨骨折3例，脾挫傷1例，踝部軟組織皮膚挫傷2例；按損傷機制Lange-Hanson：旋后內收型 11例，旋后外旋型 13例，旋前外展型9例，旋前外旋型8例，垂直壓縮型 3例； AO分型：A型16例，B型19例，C型10例。受傷至手術時間為1～17d，平均8d。

2 治療方法 針對合并的內科疾患給以相應的降糖、降壓用藥，糾正電解質紊亂。開放性骨折先行急診傷口清創縫合，術后暫時石膏托制動，待傷后1周根據傷口情況再決定二期手術。閉合性骨折在踝部腫脹漸消退，皮紋出現，挫傷區干燥，無滲出時可以考慮手術。術前做常規踝部CT檢查。采用踝關節內后或外后切口，對于后踝骨折塊累及關節面25%以上者切開復位固定，直視復位后，自后向前用4.5mm松質骨螺釘固定后踝骨折塊；對于B型或C型骨折術中常規固定下脛腓聯合，采用4.5mm皮質骨螺釘，平行脛骨下方關節面，并在近側2～3cm，前傾斜25°～30°，自腓骨向脛骨貫穿三層皮質進行固定，擰入時保持足部中立位。若內、外踝骨折塊很小時則行交叉克氏針固定，術后輔助支具或石膏。6～8周后逐步負重行走，完全負重一般在術后3月。期間進行理療，以及未固定關節的功能練習。

3 治療結果 本組45例，得到完整隨訪43例，隨訪2～36個月，平均3～6個月。其中術后出現傷口感染2例，1例在術后3d，感染早期，局部紅、腫階段積極用藥，感染控制，未再加重；開放性骨折1例形成感染，控制無效，2月后二次去除內固定，置管沖洗2周，后痊愈。1例外踝部原有挫傷皮膚壞死，術中做旋轉皮瓣消滅壞死區，術后皮瓣愈合良好。其中1例術后出現下脛腓聯合固定螺釘斷裂。按AO FAS功能評分系統，其中優(96～100分)26例，良(91～95分)16例，可(81～90分)2例，差(0～80分)1例，優良率93%。

討 論

踝關節骨折治療最重要一個要求就是良好的復位，而牢固的內固定，確保關節的早期活動，有利于關節軟骨的早期磨造，減輕后期關節僵硬，粘連，有利于關節功能的恢復。本組術后優良率93%，同國內郭華等報道的踝關節手術治療組術后功能94%優良率相仿[1]。

手術中恢復內、外踝的完整性是踝關節穩定性的前提，而后踝的復位和固定，對于減少及延緩晚期創傷性關節炎的發生，維持關節的穩定性有重要的意義。我們對于B型或C型骨折在術中常規固定下脛腓聯合，應用普通螺釘固定，固定時保持踝關節中立位，以防止踝穴過緊。術中螺釘穿透三層皮質[2]，常規在術后3月予以去除，否則后期鍛煉過程中由于反復的應力干擾，必然斷裂。亦有醫師主張穿4層皮質，即就是后期斷釘，也方便取出[3，4]。本組中斷釘患者在去除斷端時由于釘尖未外露，須從對側打穿皮質，開洞，骨質損傷嚴重，局部形成缺損，術后予以植骨充填。AO組織主張在術中根據具體情況決定是否固定下脛腓聯合，即對內、外踝骨折進行固定以后，用Cotton試驗或其它改良方法，判斷下脛腓聯合的穩定性，如不穩定則需將其固定。

對于手術時間的掌握。本組患者開放性骨折入院后均先做清創縫合，術后1周根據傷口情況再決定是否二次手術。如體溫不高，傷面干燥，無紅腫，傷口無滲出，血常規檢查顯示白細胞總數在正常范圍，則安排內固定手術。因為踝部解剖的特點，組織條件差，術后常常出現踝部明顯的腫脹，如不顧及腫脹急急手術，后期傷口愈合風險，感染風險增大，加之手術創傷，傷面的閉合也顯困難。加之骨折愈合過程中，二次刺激在1周左右可以明顯促進骨折愈合，也從側面支持了延期手術有顯著的優點。本組1例感染難于控制患者，考慮為術后引流不暢所致。

對于手術切口的選定。簡單的內、外踝骨折手術切口，常規切口即可解決。合并后踝骨折的患者，骨折塊超過脛骨遠端關節面25%或后踝移位超過2mm時，應切開復位以減少脛距關節不穩定[5]。在顯露后側骨塊時，我們常規采用跟腱與外踝或內踝中心部位縱向直切口，在踇長屈肌腱深面可見后踝骨折。將骨折塊盡量壓向外下或內下觀察關節外骨折線的復位，后側皮質是否完全對位[6]。如要顯露外踝，腓骨下端，自皮下向前潛行分離即可，跨越腓骨長、短肌肌腱即可。在顯露過程中，注意保護腓骨下端的血管穿支，避免過度牽拉，以免后期血管閉塞，影響血運，導致切口愈合不良。

踝關節骨折治療中使用空心螺釘，在術中骨折復位后，先用兩枚導針初步固定，正、側位透視后，隨后沿導針用空心鉆擴孔，最后擰入空心釘固定骨折。它的優點在于減少了原來實心松質骨釘在擰入過程中定位的人為干擾，另外導針較細，也避免了反復鉆孔時，鉆頭對骨質的破壞。對于骨質疏松患者，以及骨折碎裂者加用墊片，也可以增大釘尾的接觸面積，增加加壓力，利于骨折愈合。本組病例功能鍛煉的時間取決于骨折的程度，以及術中內固定的牢固程度，術后石膏固定時間的長短，原則上宜盡早恢復關節動度，而晚負重。

對于踝關節骨折手術復位內固定，要取得良好的治療效果，醫師對于適應證的選擇，手術時機的把握，以及關節解剖關系的良好恢復，術后科學的安排康復計劃是取得良好功能恢復的關鍵。

[1] 郭 華，易 林．踝關節骨折手術治療和手法復位治療對比分析[J]．陜西醫學雜志，2014,43(7)：877．

[2] 孫建皖，朱 晨，方詩元，等.踝關節損傷中下脛腓聯合分離的診斷與治療[J].中國骨與關節損傷雜志，2011,26(4)：375．

[3] 李子恢，王 金，陶 晶，等．踝關節骨折診療失誤分析[J]． 中國骨與關節損傷雜志，2010,25(5)：546．

[4] 何朝洪．下脛腓聯合分離術后斷釘原因及對策[J]． 中國骨與關節損傷雜志，2012,27(25)：184．

[5] 陳 兵，沈惠良．踝關節骨折中后踝骨折的治療分析[J]．中國骨與關節損傷雜志，2010,25(2)：114．

[6] 張鐵良．踝關節骨折的診斷與治療[J]． 中國骨與關節損傷雜志，2011,26(2)：188．

(收稿：2015-03-09)

骨折/外科學 骨折固定術，內 踝關節

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.08.087