腹腔鏡輔助下直腸外翻拖出式手術治療直腸癌的臨床效果研究＊

陜西省榆林市第一醫院普通外科 （榆林718000） 高 強 李志周 陳 鋒 武 宏 陶凱雄

直腸癌患者臨床較為常見，該病發生率于國內較高，其發生發展，嚴重影響患者生命安全，并給生活質量帶來極大負面影響［1，2］。隨著微創技術及器械發展，腹腔鏡下手術治療為臨床直腸癌治療重要手段之一，其創傷小、出血量少，對術后恢復具有重要臨床價值。但有文獻表明，對于低位或者超低位直腸癌患者，應用腹腔鏡行直腸癌切割時仍較為困難［3］。本研究旨在探討腹腔鏡輔助下直腸翻拖出式手術治療直腸癌效果，并探討其安全性，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇本院收治的直腸癌患者80例入選本研究，均經患者及家屬知情同意，且符合倫理委員會基本要求。80例患者結合臨床表現及相關檢查均符合直腸癌診斷標準［4］，且均無手術禁忌證，均未合并先天性心臟病、嚴重肝腎功能不全等重大疾病。80例患者隨機分為兩組，對照組40例，男23例，女17例，年齡38～68歲，平均49.3±8.9歲；腫瘤分化程度分析：低分化腺癌7例，中分化腺癌17例，高分化腺癌16例；Dukes分期分析：A期22例，B期18例；腫瘤直徑1.6～5.2cm，平均直徑3.2±0.9cm，直腸癌下緣離肛緣5～8cm，平均5.2±0.5cm；合并疾病分析：高血壓19例，糖尿病9例，高血脂16例。對照組40例，男25例，女15例，年齡36～69歲，平均51.3±9.4歲；腫瘤分化程度分析：低分化腺癌8例，中分化腺癌18例，高分化腺癌14例；Dukes分期分析：A期20例，B期20例；腫瘤直徑1.8～5.5cm，平均直徑3.3±0.7cm，直腸癌下緣離肛緣4～9cm，平均5.6±0.6cm；合并疾病分析：高血壓21例，糖尿病11例，高血脂17例。經分析，兩組患者一般資料無顯著統計學差異（P＞0.05）。

2 方 法 80例患者入室后均開通靜脈通道，均監測生命體征，于氣管插管全身麻醉下進行手術治療。患者截石位，于臍緣、右下腹、左中下腹及恥骨聯合上緣各建5mm trocar一個，保持氣腹壓力12mmHg。

2.1 觀察組：40例患者采取腹腔鏡輔助下直腸翻拖出式手術治療，術者先行腹腔探查，確定可行直腸癌Dixon手術。術者完全游離直腸及其系膜，并離斷直腸骶骨筋膜及肛尾韌帶；術者于距直腸腫瘤10cm處切斷乙狀結腸，然后行肛門擴張，將乙狀結腸、直腸拖拉至肛門外；腫瘤遠端2cm處切斷并縫合關閉遠端直腸，切斷乙狀結腸、直腸及腫瘤，應用墊付清洗外露直腸遠端；術者選擇下腹部居中小切口置入吻合器，完成吻合手術；術中注意將腸系膜下動脈旁及周圍的淋巴結清掃干凈，逐步縫合，手術結束。

2.2 對照組：40例患者采取腹腔鏡直腸前切除直腸癌根治術治療，完全游離直腸及系膜后，距離腫瘤3cm處切斷直腸，病區下腹部居中小切口拖出直腸至腹外，于距離腫瘤至少10cm處切斷乙狀結腸，吻合，手術結束。兩組患者均隨訪1年。

3 觀察指標 ①比較兩組患者術中一般情況，如手術時間、術中出血量；②比較兩組患者術后不同時間日均排便次數，如術后2周內、半年內、1年內；③比較兩組患者術后并發癥發生率。

4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件進行統計分析，采用χ2檢驗計數資料，計量資料以±s表示，并采取t檢驗，P＜0.05為統計學差異顯著。

結 果

1 兩組患者術中一般情況比較 經分析，觀察組手術時間、術中出血量分別為138.9±35.8min、225.6±48.9ml，與對照組比較無顯著統計學差異（P＞0.05）。

2 兩組患者手術并發癥發生率比較 經分析，觀察組出現手術并發癥切口感染1例（2.5%），腹腔出血0例（0.0%），吻合口瘺1例（2.5%），腸梗阻0例（0.0%），皮下氣腫2例（5.0%），并發癥4例（10.0%），顯著低于對照組13例（32.5%），統計學差異顯著（P＜0.05）。

3 兩組患者術后不同時間日均排便次數比較經分析，觀察組2周內日均排便次數為9.5±1.9次，高于對照組，統計學差異顯著（P＜0.05）；半年內、1年內日均排便次數兩組比較均無顯著統計學差異（P＞0.05）。

4 兩組患者術后并發癥發生率比較 經分析，觀察組發生吻合口出血0例（0.0%），吻合口瘺1例（2.5%），局部復發1例（2.5%），術后并發癥2例（5.0%），顯著低于對照組9例（22.5%），兩組比較差異顯顯著（P＜0.05）。

討 論

國內直腸癌患者較為常見，相關研究［5］表明，隨著吻合器的應用，直腸癌手術保肛率已經顯著提高。但有文獻［6］表明，保肛手術中仍然存在一些重要問題，如對于超低位直腸癌，切除腫瘤后仍可能出現腫瘤殘留或者切緣陽性，嚴重影響術后恢復及復發率顯著提高；其次，術后直腸殘留太少，手術過程中難以使用吻合器進行保留肛門；對于超低位直腸癌患者，應用腹腔鏡操作仍難以進行，操作較為困難，影響手術進程，且可能增加創傷。

相關研究［7］表明，隨著微創技術快速發展，采取腹腔鏡下進行直腸癌手術治療臨床愈加常見，該方式創傷小、術中出血量少，術后恢復快。針對于中低位直腸癌患者，采取腹腔鏡下經肛外拖出式進行手術治療，并完成吻合，可克服傳統腹腔鏡手術操作困難等問題，對手術治療具有重要臨床價值。研究表明，腹腔鏡輔助下直腸翻拖出式手術治療直腸癌可有效解決因傳統腹腔鏡手術中視野狹窄、手術操作困難等難題，直視下操作較為方便，可有效提高切除腫瘤效率。本研究比較了兩種腹腔鏡下手術方式治療手術一般情況，結果表明兩種方式術中出血及手術時間均無顯著統計學差異。

術后患者恢復及生活質量狀況為臨床觀察重點，本研究統計兩組術后2周內及半年內、1年內日排便次數，結果表明2周內觀察組日排便次數高于對照組，半年內及1年內均無顯著統計學差異，表明雖術后2周內患者大便次數增加，但術后半年時間內患者大便次數情況已恢復至術前狀態。術后并發癥的發生對患者預后及術后恢復均有重要影響，吻合口并發癥可影響出院時間，術后復發問題為臨床關注重點，本研究結果表明觀察組術后并發癥發生率顯著低于對照組，差異顯著。

本研究實施腹腔鏡輔助下直腸翻拖出式手術治療直腸癌過程中注意到，因腹腔鏡手術較為特殊，且腫瘤患者對無瘤技術要求較高，因此，實施手術時，醫務人員應熟悉腹腔鏡操作，并需有較強的無瘤觀念，每一步操作均需嚴格遵守無瘤理念；其次，應用腹腔鏡探查及分離時，應避免擠壓腫瘤，直腸外翻拖出過程中，不可用力過拉或者推擠；切除腫瘤時應注意切除干凈，盡量減少復發。

腹腔鏡輔助下直腸翻拖出式手術治療直腸癌效果較佳，且術后并發癥較少，具有重要臨床價值。

［1］ Walma MS，Kornmann VN，Boerma D，et al.Predictors of fecal incontinence and related quality of life after a total mesorectal excision with primary anastomosis for patients with rectal cancer［J］.Ann Coloproctol，2015，31（1）：23－28.

［2］ Yu HC，Luo YX，Peng H，et al.Avoiding perioperative dexamethasone may improve the outcome of patients with rectal cancer［J］.Eur J Surg Oncol，2015，8（19）：118－121.

［3］ 程伯溪，涂朝勇，龔恩來.直腸癌患者行腹腔鏡根治術后感染的危險因素分析［J］.中華醫院感染學雜志，2015，1（8）：187－189.

［4］ Qu H，Liu Y，Bi DS.Clinical risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic anterior resection for rectal cancer：a systematic review and meta－analysis［J］.Surg Endosc，2015，6（5）：78－53.

［5］ 楊玉波，關鐵軍，王 斌，等.直腸癌手術切口感染的危險因素分析與預防對策［J］.中華醫院感染學雜志，2015，11（1）：184－186.

［6］ Yang L，Sun Y，Huang XE，et al.Carcinoma Microsatellite Instability Status as a Predictor of Benefit from Fluorouracil－Based Adjuvant Chemotherapy for Stage II Rectal Cancer［J］.Asian Pac J Cancer Prev，2015，16（4）：1545－1551.

［7］ 黃慶錄，李鴻飛.腹腔鏡低位直腸癌保肛手術的研究進展［J］.中國微創外科雜志，2015，1（8）：80－82.