應用經胸超聲心動圖聲學造影技術評價偏頭痛與卵圓孔未閉的關系

陜西省人民醫院超聲診斷科(西安 710068)

沈亞梅 賈玄慧 韓 磊 丁育增 呂 樺△

應用經胸超聲心動圖聲學造影技術評價偏頭痛與卵圓孔未閉的關系

陜西省人民醫院超聲診斷科(西安 710068)

沈亞梅 賈玄慧 韓 磊 丁育增 呂 樺△

目的:探討經胸超聲心動圖聲學造影(cTTE)技術對診斷卵圓孔未閉(PFO)的應用價值，并通過cTTE技術評價偏頭痛與PFO的關系。方法:131例偏頭痛患者根據頭痛類型分為:先兆偏頭痛組46例(MA)及無先兆偏頭痛組85例(MO)。對照組為52例年齡、性別相匹配的健康志愿者。應用cTTE技術檢測PFO及房水平右向左分流(RLS)，并對PFO-RLS分級，進行組間對照分析。結果: PFO發生率及PFO-RLS大量分流發生率在偏頭痛組中為35.11% (46/131例)和20.61% (27/131例)，在MA組中為47.83%( 22/46例)和32.61%( 15/46例) ，在MO組中為28.24% (24/85例)和14.11% (12/85例)，在對照組中為19.23%(10/52例)和1.92%(1/52例)。偏頭痛組、MA組、MO組的PFO發生率及RLS大量分流發生率均高于對照組(P<0.05)，其中PFO發生率及RLS大量分流發生率以MA組最高，與MO組比較亦有統計學意義(P<0.05)。結論:PFO及大量RLS在偏頭痛發病中起著重要作用，其中又以先兆偏頭痛為著。經胸超聲心動圖結合cTTE可以作為PFO的常規篩查方法。

偏頭痛是一種臨床常見的慢性神經血管性疾病，目前其患病率呈上升趨勢，據統計，在發達國家偏頭痛發病率為13%，女性發病率是男性的3倍[1]。目前國外越來越多的研究證據顯示偏頭痛與卵圓孔未閉(Patent foramen ovale ，PFO)之間有著密切聯系[2,3]，但國內相關報道較少，尚未發現有關PFO在中國偏頭痛患者中發生情況的系統研究。經胸超聲心動圖聲學造影(Contrast transthoracic echocardiography ，cTTE)可提供心內的分流信息，且具有操作簡便、對血流信號敏感的特點[4]。我們開展此項研究，旨在探討cTTE技術對診斷PFO的應用價值，并通過cTTE技術探討國人偏頭痛患者和正常人PFO發生率的差異，為臨床偏頭痛的病因尋找及治療提供相關依據。

資料及方法

1 一般資料 選取2013年6月至2014年10月我院神經內科門診及住院患者，經各項檢查診斷為偏頭痛患者131例(男55例，女76例)，平均年齡35.58±12.73歲，納入標準：根據國際頭痛協會頭痛疾病分類第二版(ICHD-2)R1的診斷標準診斷為偏頭痛[5]。按照頭痛分類分為:先兆偏頭痛組(MA)：46例(男19例，女27例)，平均年齡35.11±12.70歲。無先兆偏頭痛組(MO)：85例(男36例，女49例)，平均年齡36.15±11.64歲。對照組為同期我院健康志愿者52例(男20例，女性32例)，平均年齡32.63±10.56歲。各組在性別、年齡方面無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2 儀器與方法 采用GE Vivivd 7超聲診斷儀，M4S探頭，探頭頻率3.5～4.5MHz。

經胸超聲心動圖(TTE)檢查方法：患者取左側臥位，常規取胸骨旁四腔心、心尖四腔、大血管短軸、劍下等切面觀察，記錄各腔室大小、心臟功能、有無房顫及血栓，重點觀察房間隔，觀查有無回聲缺失及其部位、大小，結合彩色多普勒血流顯像(CDFI)觀測房水平有無穿隔血流及其寬度。

cTTE檢查方法：在檢查前，與患者進行充分溝通，告知患者Valsalva動作要領，為使Valsalva動作做標準，讓患者練習Valsalva動作，深吸氣后用力屏氣，屏住呼吸時間堅持10s。在患者左肘正中靜脈進行留置針穿刺，建立靜脈通路，另一頭與三通管相連。準備2支10ml注射器，一支抽9ml生理鹽水，一支抽1ml空氣，與三通管連接，連接靜脈通路端暫時關閉，然后將兩支注射器來回推注20余次，使空氣與生理鹽水充分震蕩均勻，成為氣泡與生理鹽水的混合體(激活生理鹽水)，最后將激活生理鹽水存于1支注射器內，即為造影劑。然后迅速打開靜脈通路開關，將造影劑快速推注，同時觀察并記錄心腔內顯影順序、氣泡出現時間、左心房室腔內氣泡是否出現及其出現時間和密集程度等。每位患者首先在靜息狀態下檢查一次，然后行Valsalva動作檢查，根據情況部分患者可加做咳嗽等動作，平均檢查2～3次，觀察有無房水平的左向右分流(LRS)或右向左分流(RLS)。cTTE由超聲科2名專業醫師配合完成。

3 卵圓孔未閉的診斷 TTE檢查發現房間隔第一隔與第二隔呈“搭錯樣改變”,同時CDFI顯示第一隔與第二隔之間出現細小的房水平分流束，或cTTE檢查發現右心顯影后3個心動周期內左心腔內出現微泡即可認定存在PFO[6]。

根據進入左心腔的微泡數量將右向左分流半定量劃分為3個等級:少量分流為少量微泡進入左心腔(1～10個微泡/幀圖像)；中量分流為中量微泡進入左心腔(11～30個微泡/幀圖像)；大量分流為大量微泡進入左心腔(>30個微泡/幀圖像)，或左心腔充滿微泡。

4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件進行分析，計數資料采用數量和百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

本研究中所有測試者均順利完成了檢查，未見不良反應發生。PFO的發生率在偏頭痛組、MA組、MO組及對照組分別為35.11% (46/131例)、47.83%( 22/46例)、28.24% (24/85例)及19.23%(10/52例)。偏頭痛組、MA組、MO組PFO的發生率均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，其中又以MA組PFO的發生率最高，與MO組比較差異亦有統計學意義(P<0.05)。

靜息狀態下，各組常規經胸超聲心動圖劍下雙房心切面顯示房間隔第一隔與第二隔呈“搭錯樣改變”的例數極少，啟動CDFI后部分患者可見房水平LRS，以MA組發生率(17.39%)最高，其次是對照組(7.69%)，MO組發生率(5.88%)最低，各組間比較差異沒有統計學意義(P>0.05)。靜息狀態下，CDFI檢出的房水平分流均為LRS，未見RLS。cTTE檢查靜息狀態下，各組部分患者可以檢出少量RLS，分級均為少量，以MA組發生率(21.70%)最高，其次是MO組(8.24%)，對照組發生率(7.06%)最低，各組間比較差異沒有統計學意義(P>0.05)。

Valsalva動作時cTTE檢查RLS檢出率顯著提高，偏頭痛組以大量分流居多，對照組以少量分流居多，RLS大量分流發生率在偏頭痛組、MA組、MO組及對照組分別為20.61% (27/131例)、32.61%( 15/46例)、14.11% (12/85例)及1.92%(1/52例)。偏頭痛組、MA組、MO組RLS大量分流發生率均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，其中又以MA組RLS大量分流發生率最高，與MO組比較差異亦有統計學意義(P<0.05)。

討 論

卵圓孔是房間隔第一隔與第二隔未能正常自然粘連融合而形成的一裂縫樣間隙。胎兒期，卵圓孔是維持胎兒血液循環的左右房之間的單向通道，出生后由于肺擴張和肺循環的啟動，導致左心房壓力大于右心房, 迫使卵圓孔功能性關閉，以后隨著纖維組織增生，大多數嬰幼兒在2歲前卵圓孔完全閉合。若大于3歲仍未能閉合，則稱之為PFO。在本研究中我們應用cTTE技術發現PFO與偏頭痛密切相關，無論先兆偏頭痛還是無先兆偏頭痛，但先兆偏頭痛患者PFO發生率最高，達到47.83%，說明PFO與偏頭痛關系密切，尤其是先兆偏頭痛。我們還發現各組間RLS中少量分流沒有明顯差異，但是偏頭痛組RLS大量分流卻比對照組增高，在先兆偏頭痛組高達32.61%，Schwerzmann等用TEE技術亦發現在偏頭痛和對照組中,小分流的發生率相同，而偏頭痛患者中量分流或大量分流占38%，比對照組明顯增高，這些研究結果都說明RLS大量分流可能是引起偏頭痛，尤其是先兆偏頭痛的一個重要原因。

偏頭痛的發生可能與神經源性和神經血管源性因素有關，并且受遺傳及環境因素的影響，目前已達成共識的其病理生理機制主要有以下兩點:①深呼吸或咳嗽等動作誘發右心壓力增高，靜脈系統的微小栓子可能會通過未閉的卵圓孔由右心系統進入左心系統，如到達腦部，可能引起短暫閉塞的動脈供血區低灌注, 誘發局部神經系統癥狀。②正常情況下, 靜脈血中許多物質在肺臟被排出或代謝, 包括生物胺類(如5-羥色胺等)。如患者存在PFO，在持續咳嗽、用力、大笑等誘發右心壓力增高的動作時，部分血管活性物質可不經過肺的濾過,未經降解直接由未閉合的卵圓孔進入體循環，作用于腦血管系統引起偏頭痛。

與房間隔缺損的二維超聲表現不同，PFO患者只在重疊的房間隔原發與繼發隔之間存在細小的斜行走形的裂隙，常規二維超聲心動圖難以發現這種潛在的通道，因此，如何提高PFO及PFO時RLS的檢出率是國內外的研究熱點。經胸超聲心動圖是目前診斷心臟疾病的主要檢查方法，尤其是CDFI技術的應用及推廣，極大地提高了超聲診斷左向右分流性疾病的準確性，但在顯示少量右向左分流時則敏感性較低。經食管超聲心動圖被認為是診斷PFO的“金標準”，它能直接觀察到未閉合卵圓孔的形態變化及其大小，但屬于半侵入性檢查，部分患者不能耐受，若結合聲學造影，由于食道探頭影響患者難以完成Valsalva動作。經顱多普勒超聲不需要鎮靜劑，其發泡實驗在發現少量右向左分流上較敏感，但它不能直接顯示房間隔的解剖結構，不能對分流水平進行定位。本研究中常規TTE發現PFO的幾率較低，啟動CDFI后所顯示的房水平分流均為左向右分流，對于少量的右向左分流則極不敏感。我們采用激活生理鹽水為造影劑，結合TTE檢查，使PFO及其右向左分流的檢出率大為提高。同時檢查中配合有效的Valsalva動作可使右房壓力增高，潛在PFO孔徑增大,也明顯的增加了右向左分流的檢出率。

綜上所述，PFO與偏頭痛關系密切， RLS大量分流在其發病機制中起著重要作用，尤其是先兆偏頭痛患者。 經胸超聲心動圖結合cTTE可以作為PFO的常規篩查方法，檢查時有效的Valsalva動作可以極大程度的提高PFO的檢出率。目前尚需大量的基礎和臨床研究來闡明兩者的關系，對于PFO是否需要行介入治療也需開展進一步的臨床研究。

[1] Sharma A,Gheewala N,Silver P.Role of Patent Foramen Ovale in Migraine Etilolgy and Treatment:A Review[J].Echocardiography,2011,28:913-917.

[2] Wilmshurst P，Nightingale S，Walsh K，etal． Effect on migraine of closure of cardiac right-to-left shunts to prevent recurrence of decompression illness or stroke or for haemodynamic reasons[J]．Lancet，2000，356: 1648．

[3] Schwedt T，Demaerschalk B，Dodick D．Patent foramen ovale and migraine: a quantitative systematic review[J]．Cephalalgia，2008，28:531．

[4] Komar M, Olszowska M, Przew OT ,etal. Transcranial Doppler ultrasonography should it be the first choice for persistent foramen ovale screening[J]? Cardiovasc Ultrasound,2014,12:16.

[5] Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition[J].Cephalalgia, 2004, 24(Suppl 1):9-160.

[6] Shub C,Tajik AJ,Seward JB,etal. Detecting intrapulmonary right-to-left shunt with contrast echocardiography. Observations in a patient with diffuse pulmonary arteriovenous fistulas[J].Mayo Clin Proc, 1976, 51:81-84.

(收稿：2015-03-27)

偏頭痛 @經胸超聲心動圖聲學造影 房間隔缺損

R743

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.08.043

△陜西省人民醫院神經內科