丙酸氟替卡松鼻噴劑治療兒童鼾癥短期療效的初步分析

西安交通大學醫學院第一附屬醫院耳鼻咽喉-頭頸外科 (西安710061)

權 芳 趙瑞敏 朱 云 曹亞莉 邵 淵△

△通訊作者

丙酸氟替卡松鼻噴劑治療兒童鼾癥短期療效的初步分析

西安交通大學醫學院第一附屬醫院耳鼻咽喉-頭頸外科 (西安710061)

權 芳 趙瑞敏 朱 云 曹亞莉 邵 淵△

目的： 觀察丙酸氟替卡松鼻噴劑治療兒童鼾癥的短期療效，探討一種非手術治療兒童鼾癥的方法。方法： 對75例兒童鼾癥患兒進行隨機、對照2階段實驗研究。第一階段37例患兒(治療組)接受丙酸氟替卡松鼻噴劑治療40d(50ug/鼻孔·d)。38例患兒(對照組)接受安慰劑治療(深海海水2噴/鼻孔·d)。第二階段第一階段結束后有效果的患兒被隨機分為2個亞組(T1，T2)。T1組患兒(50ug/鼻孔·2d 前2周/月)；T2組患兒(50ug/鼻孔·d前2周/月)持續3月。無療效的患兒安排行腺樣體切除手術。結果: 入組時治療組平均后鼻孔阻塞率78%,平均癥狀評分8.5；對照組平均后鼻孔阻塞率71%，平均癥狀評分7.5。第一階段結束后治療組平均后鼻孔阻塞率64%，總有效率59.5% ；對照組平均后鼻孔阻塞率71%，總有效率2.6%(P<0.05)。治療組平均癥狀評分4，對照組7.3(P<0.05)。第二階段T1組平均后鼻孔阻塞率53%，T2組平均后鼻孔阻塞率47%(P>0.05)。T1組平均癥狀評分3.5，對照組3.2(P>0.05)。結論:丙酸氟替卡松鼻噴劑治療可減小腺樣體體積，降低鼾癥兒童的臨床評分，對大部分患兒有效。

兒童鼾癥是耳鼻咽喉-頭頸外科的常見病及多發病，其發病率為 1.0%～1.8%。兒童鼾癥的臨床表現主要包括:夜間睡眠打鼾、張口呼吸，并可伴有呼吸暫停等現象[1]。導致兒童鼾癥的主要原因是腺樣體肥大、腭扁桃體肥大引起的上氣道阻塞，目前臨床上通常把手術作為兒童鼾癥的一線治療方案，但麻醉風險和手術并發癥是手術的弊端[2]。本組自 2013年1～10月間使用葛蘭素公司生產的丙酸氟替卡松鼻噴劑治療鼾癥患兒75例，用自身對照的方法進行臨床試驗，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 對75例兒童鼾癥患兒進行隨機、對照2階段實驗研究。所有75例患兒均進行鼻內鏡檢查確診罹患腺樣體肥大，以腺樣體占后鼻孔的百分率分度，≤50%為輕度肥大，51% ～75%為中度肥大，≥75%為重度肥大。75例患兒入組時治療組單純腺樣體肥大(AH)9例，腺樣體肥大并扁桃體肥大(AH+TH)15例，腺樣體肥大并慢性鼻炎鼻竇炎(AH+RI)10例，腺樣體肥大并扁桃體肥大并慢性鼻炎鼻竇炎(AH+TH+RI)3例。對照組AH 9例，AH+TH 16例，AH+RI 9例，AH+TH+RI 4例。入組時治療組37例,男20例，女17例，平均5.7歲，腺樣體肥大分度輕度12例，中度22例，重度3例，平均后鼻孔阻塞率78%。對照組男21例，女17例，平均5.2歲，輕度12例，中度22例，重度4例，平均后鼻孔阻塞率71%。入組時治療組平均癥狀評分8.5，對照組平均癥狀評分7.5。所有患兒均排除患有鼻中隔偏曲、鼻腔腫瘤、鼻息肉、哮喘，并否認近期罹患急性鼻竇炎和上、下呼吸道感染疾病，否認近期全身激素使用史。

2 治療方法 第一階段患兒(治療組)接受丙酸氟替卡松鼻噴劑治療40d(50μg/鼻孔·d)。對照組接受安慰劑治療(深海海水2噴/鼻孔·d)。第二階段第一階段結束后有效果的患兒被隨機分為2個亞組(T1，T2)。T1組患兒(50μg/鼻孔·2d前2周/月)；T2組患兒(50μg/鼻孔·天 前2周/月)持續3月。無療效的患兒安排行腺樣體切除手術。

3 觀察指標 在患兒接受治療前及治療后40d、130d癥狀變化，并由醫生和家長共同觀察及評估，根據鼾聲、張口呼吸、睡眠質量等癥狀進行評分。在整個治療過程中，記錄并發癥及不良反應(觀察鼻干燥、鼻出血、嗅覺減退、鼻中隔穿孔、皮膚瘙癢等)。

4 療效評價標準 患者的腺樣體肥大嚴重程度的評判標準按照 ： 經纖維電子鼻咽鏡對患兒后鼻孔阻塞程度進行分度(輕度 25%～ 50% ，中度50%～ 75% ，重度≥75%)。對患兒流涕、鼻塞、咳嗽、打鼾響度、睡眠呼吸暫停五個主觀癥狀進行評分(評分標準：0=無，1=偶爾，2=頻繁發作，3=癥狀持續存在)，治療 40d后判斷臨床療效，療效積分=(治療前VAS分數-治療后VAS分數)/治療前VAS分數有效：療效積分≥20%；無效：療效積分小于20%(失隨訪病例和退出病例按無效處理)。總有效率=有效病例數/總例數 。

5 統計學方法 檢測結果ANOVA檢驗,評價患兒治療前、治療后癥狀評分和NVP的關系。以SPSS 13.0軟件包進行統計學分析。P<0.05被認為有統計學意義。

結 果

第一階段結束后治療組22例有效，總有效率59.5% (AH 66.7%，AH+TH 46.7%，AH+RI 80%，AH+TH+RI 33.3%)。對照組1例有效，總有效率2.6%(AH 0%，AH+TH 0%，AH+RI 11.1%，AH+TH+RI 0%)。治療組平均后鼻孔阻塞率64%，對照組平均后鼻孔阻塞率71%(F=12.723P<0.05)。治療組平均癥狀評分4，對照組7.3(F=10.563P<0.05)。第二階段T1組(11例)平均后鼻孔阻塞率53%，T2組(11例)平均后鼻孔阻塞率47%(F=0.357P>0.05)。T1組平均癥狀評分3.5，對照組3.2(F= 1. 459P>0.05)。75例患者中有 1 例 (1．33% ) 主訴用藥后鼻腔干燥輕度感，1例(1．33% )主訴用藥后鼻分泌物增多， 1 例(1．33% )患兒主訴偶有涕中帶血。所有患兒未述嗅覺減退，鼻腔檢查均沒有發現鼻中隔穿孔等并發癥。

討 論

1 兒童鼾癥的主要原因 兒童鼾癥病因包括過度肥胖、鼻咽腔毗鄰區域的急性和慢性炎癥(如鼻炎、變應性鼻炎，鼻竇炎，扁桃體炎等)及鼻腔鼻竇腫瘤，其中以腺樣體炎癥刺激增生肥大最為常見，也是最重要的病因。臨床上常常是幾種原因并存并相互影響。 鼻腔和鼻竇的慢性炎癥、扁桃體炎的反復發作及兒童期的各種急性傳染病等，都可波及到鼻咽腔，刺激腺樣體組織發生炎癥反應并增生和肥大。 而肥大的腺樣體堵塞患兒后鼻孔， 進一步加重鼻-鼻竇的炎癥[3,4]。黏膜的炎癥在上述鼾癥的病因中占了很大的比重,研究發現鼾癥兒童血液中的炎性因子水平如NF-kappa B,TNF-α升高[5,6]。目前手術是嚴重兒童鼾癥的首選治療方案,國內外許多文獻顯示手術對兒童鼾癥患者具有良好的效果治療。但是手術治療也有不利的一面，手術通常需要在全身麻醉下進行腺樣體和腭扁桃體切除術，就可能發生麻醉并發癥和手術并發癥如出血、復發等。近年來，很多國內外學者不斷嘗試，通過藥物治療也取得了很好的治療效果，能夠使一部分患兒免于手術治療，從而開辟了兒童鼾癥的內科治療途徑。

2 使用局部激素治療兒童鼾癥的可能機制及臨床療效分析 本質上，還是鼻咽部黏膜和淋巴組織的慢性炎癥引起腺樣體肥大，阻塞鼻腔通氣功能導致患兒癥狀加重，如張口呼吸、鼾聲加重、睡眠質量欠佳等。 同時由于后鼻孔的阻塞和炎癥，使大多數腺樣體肥大的患兒容易罹患鼻腔黏膜的慢性炎癥和變應性鼻炎。丙酸氟替卡松鼻噴霧劑可以下調炎性反應水平，通過減少鼻粘膜中抗原呈遞細胞、嗜堿性粒細胞、肥大細胞嗜酸性粒細胞等炎性細胞的數量，多環節阻斷炎癥反應。Gaetano 等用倍氯米松鼻噴劑局部治療兒童鼾癥 2 周后，患兒的臨床癥狀得到改善。繼續治療 24 周、 52 周及 100 周后，觀察結果顯示：治療 2 周后繼續用倍氯米松鼻噴激素局部治療24 周的患者比僅治療 2 周的患兒的臨床效果更好，從而降低了患兒手術治療概率。

本課題采用2階段治療方案。我們對于局部鼻用激素無效的患兒，建議盡早安排手術治療摒除了盲目等待的不良后果。同時對于有效的患兒，經過130d的保守治療，使患兒避免手術，成功的規避了手術風險及并發癥的發生。從本文的研究結果來看，第一階段結束后治療組22例有效，總有效率59.5%。對照組1例有效，總有效率2.6%。治療組與對照組比較平均后鼻孔阻塞率及平均癥狀評分均具有統計學差異。以上結果顯示：局部使用丙酸氟替卡松激素治療兒童腺樣體肥大引發的鼾癥，能夠很好地緩解患兒的臨床癥狀，有一定的療效。 同時本研究顯示，所有患兒未述嗅覺減退，鼻腔檢查均沒有發現鼻中隔穿孔等并發癥。

丙酸氟替卡松鼻噴霧劑，療效肯定，副作用較少，使用方便，能夠使部分鼾癥患兒免于手術治療，成為兒童鼾癥的治療用藥，但還需進行長期療效的觀察。

[1] Ackman AR, Biggs SN, Walter LM,etal. Sleep disordered breathing in early childhood: quality of life for children and families[J]. Sleep, 2013, 36(11):1639-46.

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[5] Israel LP, Benharoch D, Gopas J,etal. A pro-inflammatory role for nuclear factor kappa B in childhood obstructive sleep apnea syndrome[J]. Sleep, 2013, 36(12):1947-55.

[6] Alexopoulos EI, Theologi V, Malakasioti G,etal. Obstructive Sleep Apnea, Excessive Daytime Sleepiness, and Morning Plasma TNF-α Levels in Greek Children[J]. Sleep, 2013, 36(11):1633-8.

(收稿：2014-12-12)

打鼾 @腺樣體肥大 激素類

R767

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.08.042