探討臨床藥學在靜脈藥物配制中心的開展

中國醫學科學院腫瘤醫院（100021）楊梅 劉康 盛明宇 郭凱龍 李馨艷 范琳琳 陳蓮珍

目前，靜脈輸注是患者接受治療的主要方式，輸液配制在各級醫療機構是極為普遍的現象。西方發達國家普遍實施醫院靜脈藥物配制中心（Pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）對這一行為進行規范化管理，我國也正在積極實踐[1]。這一模式的實施，改變了以往由護士在病區直接配藥的方式，不僅在醫院醫療、藥品管理、經濟效益等方面發揮重要的作用，而且也促進了藥師深入臨床，將藥學服務觀念滲透于醫療行為中，使醫院藥學服務有了進一步的推廣和體現。

1 文件精神

早在2002年1月21日，衛生部發布實施的《醫療機構藥事管理暫行規定》中第28條規定：“醫療機構要根據臨床需要逐步建立全腸道外營養和腫瘤化療藥物等靜脈液體配制中心（室），實行集中配制和供應。”根據這一指示精神并結合醫院實際，我院于2005年成立了PIVAS，2006年開始對全院的腫瘤化療藥物和全腸道外營養液（TPN）進行集中配制。而2011年3月1日起實施的《醫療機構藥事管理規定》第30條更加明確地提出醫療機構要根據臨床需要建立靜脈用藥調配中心（室），實行集中調配供應。我院經過幾年的發展與完善，特別是近年來PIVAS在增強職業防護，提高用藥安全，促進臨床藥學發展等方面發揮了較大作用。

2 硬件設施

我院是腫瘤專科醫院，化療藥物的配制在臨床中占有很大比例。在PIVAS成立之前，化療藥物的配制是由醫生開具醫囑，護士在各自病區開放的無菌操作臺中進行，這不僅增加藥物污染的機會，而且由于沒有相應的防護措施，會對醫護人員的身體造成極大的損害。而PIVAS是進行靜脈用藥集中配制的場所，是在符合GMP標準，依據藥物特性設計的潔凈間內，由受過專門培訓的藥學技術人員（也可包括護理人員），嚴格按照操作程序進行藥物的配制[2]。它可有效減少配制過程中的藥物污染和對醫務人員的身體損害。

我院PIVAS嚴格按照GMP要求建立，由辦公室、調劑室、準備室、緩沖室、更衣室、配制室、成品區和藥品倉庫組成，各區域分別達到30萬級、10萬級、萬級、局部百級標準。分為化療藥物配制間，室內設有4個水平層流臺（為正壓）和營養液配制間，室內設有4個生物安全柜（為負壓）。

3 人員配備和工作職責

目前，我院PIVAS有藥學人員5名，護理人員6名，藥品配送員2名，清潔員1名，歸屬藥劑科管理。藥師主要承擔藥品請領、保管、醫囑審核、調劑、排藥、成品審核等工作。護理人員主要承擔藥品的配制工作。

4 工作流程和工作量

我院PIVAS于2009年建立HIS系統。工作流程為醫生開具醫囑后，通過HIS系統傳送至PIVAS，由藥師審核輸液醫囑，包括各組分間的相容性、穩定性，有無配伍禁忌，用藥途徑和用法用量是否正確以及是否有重復醫囑和準確的配制日期等。如發現問題，立即與處方醫生進行電話溝通、解決。在確保醫囑合理后確認并打印醫囑配制單和貼液標簽，在調劑區根據標簽調劑所需的輸液和藥品，并貼簽和簽名。另一名藥師根據標簽內容對輸液和藥品進行核對，簽名后經傳遞窗送入潔凈區。護士對輸液和藥品再次核對后配制，簽名后經傳遞窗送入成品核對區。藥師對成品再次核對和檢查，內容包括：①檢查輸液袋（瓶）有無裂紋，輸液有無沉淀、變色、異物等；②進行擠壓試驗，觀察輸液袋有無滲漏現象，尤其是加藥處；③按輸液標簽內容逐項核對所用輸液和空安瓿的藥名、規格、用量等是否相符；④核檢非整瓶（支）用量的患者的用藥劑量和標識是否相符；⑤各崗位操作人員簽名是否齊全，確認無誤后核對者簽名；⑥核查完成后，空安瓿等廢棄物按規定進行處理。輸液按病區放入藥箱內由專人送至各病區，病區護士核對簽收后為患者輸注。

目前PIVAS的日工作量為化療藥物約500袋，TPN約100袋。

5 臨床藥學服務

在PIVAS成立之前，藥物配制過程中完全沒有藥師的參與，只是護士根據經驗進行配制，但由于其專業所限，護士很少會關注藥物問題。因此，在這一過程中無法有效保證藥物配制的安全、有效與合理。而成立PIVAS，藥師參與輸液配制后，藥師對醫囑的審核工作成為PIVAS工作的核心和重點。特別是2009年PIVAS通過建立HIS系統后，藥師可對醫生開具的藥物品種、劑量、用藥途徑及溶媒選擇進行審核，發現不合理情況及時通過電話與醫生溝通，并將結果進行記錄。

在工作之初，大部分醫生對我們表示支持和感謝，對我們提出的意見和建議能夠接受并予以改正。如紫杉類藥物由于易發生過敏反應，在使用中要求臨床先進行過敏試驗，根據結果再決定是否進行后續藥品的配制。但我們結合藥品說明書發現臨床在進行過敏試驗時，根據醫囑所配制出的藥物終濃度過低，因此我們建議醫生減少溶媒用量，使藥物終濃度在有效范圍內，從而真正達到進行過敏試驗的目的。這一建議得到了臨床的普遍接受，并對我們表示感謝。但也有醫生由于長年的用藥習慣和對我們工作的不理解，認為藥師過多地干預了臨床工作，面對這些情況，我們也請臨床醫生說明自己的用藥理由，同時利用自己的專業知識，結合文獻、書籍和藥品說明書進行耐心解釋和溝通，使臨床醫生逐漸改變了對我們的態度，積極配合我們的工作。例如某些化療藥物配制后要求在半小時內輸入體內，而有時醫生會選擇500ml的溶媒進行稀釋，這需要將近2小時輸完。我們就向醫生建議可否選用100ml溶媒，但醫生對此不是很在意，認為區別不大，我們就進一步解釋說延長輸液時間并沒有提高藥物療效反而增大毒性，給患者帶來不必要的痛苦，而且也會增加醫療費用。通過這樣有效地溝通，醫生接受了我們的建議，這樣的情況在醫囑中越來越少了。另一方面，醫生在臨床工作中也積累了豐富的用藥知識，在交流過程中，我們也獲得了很多臨床用藥經驗，了解了一些藥物使用的特殊性。醫藥的良好結合使藥物使用更加規范、合理。

通過醫囑審核，半年時間里，我們共糾正不合理醫囑308條（有書面記載的），其中包括溶媒用量不當，配伍禁忌，藥品用法用量錯誤，重復醫囑等情況，醫生對我們的用藥干預的修正率達到99.8%。在工作中，我們針對臨床出現的比較集中的問題，親自到臨床科室，面對面地與醫生交流。同時，我們還將PIVAS配制的所有化療藥物的溶媒選擇，TPN配制中所加入藥物的品種和劑量范圍進行了整理，并下發到各臨床科室供臨床參考，這些資料對臨床醫生有很大幫助，已成為他們的案頭參考，對減少用藥差錯，促進合理用藥，提高疾病療效起到了良好作用。

6 結論

通過這些有效的工作，不合理醫囑逐漸減少，而且我們與臨床之間建立起了良好的協作關系。PIVAS為藥學服務的開展提供了一個平臺，使藥師有機會全面接觸用藥醫囑、輸液配制以及患者輸液后的反應，促進了臨床藥學工作的開展和人才的培養，為進一步廣泛深入地開展臨床藥學工作奠定了良好的基礎，同時保證了患者用藥更加安全、有效。