陸家龍教授應用對藥治療糖尿病經驗舉隅

陳云山

【摘 要】 陸家龍教授運用參麥芪地湯治療氣陰兩虛兼瘀血型糖尿病，以對藥配伍為用藥特點，注重病機分析，兼顧調整陰陽氣血津液，臨床治療收到良效。

【關鍵詞】 陸家龍；糖尿病；氣陰兩虛兼瘀血；對藥

【中圖分類號】R587.1 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2015）04-0145-02

陸家龍教授是云南省榮譽名中醫，全國第五批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導導師，云南省第一批、第二批名老中醫藥師帶徒工作指導老師，全國名老中醫陸家龍工作室指導老師。陸教授幼承家學，其后系統學習西醫，從醫后中西合璧，博采眾醫家之長，對多種內科疾病的中醫診治經驗獨特，擅長從病機入手分析疾病并指導用藥。陸教授對糖尿病的中醫辨治頗有心得，認為氣陰兩虛兼瘀血型最為常見。臨床參照前賢經驗，辨證應用對藥，以參麥芪地湯益氣養陰、活血化瘀，臨床療效顯著。筆者有幸師從陸教授，得老師言傳身教，獲益良多。現總結老師運用對藥治療糖尿病經驗，以發揚老師的學術思想。

1 病因病機認識

陸教授認為糖尿病屬中醫消渴范疇，歷代雖有上、中、下消之分，其根本不越陰虧陽盛、津涸熱熾，對其病因病機分析也應基于此。

1.1 糖尿病癥狀明顯期 現代糖尿病患者早期表現多有明顯口渴多飲、多食、多尿等燥熱內盛，津液耗傷之證，此期患者以標實為急，基本沒有或僅有輕微的本虛。此階段燥熱傷津為主要病機特點，不在本文論述范圍。

1.2 糖尿病后期 對于病程較長或年老體弱的糖尿病患者，會出現乏力倦怠、氣短懶言、口渴多飲、多尿便干等臨床表現，舌紅少津或淡暗夾瘀，有時可見舌底脈絡紫暗迂曲，脈細稍數或沉。此時氣陰不足兼夾瘀血成為主要病機特點。老年人年老體虛，加之久病耗傷正氣，故正氣虧虛為本，津液不足常與氣虛密切相關。中醫理論認為人體津液的疏通布散有相應的臟腑和途徑。《內經》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水津四布，五經并行。”可知，脾向上輸布津液，上達于肺；肺下調水道，至腎化氣行水，形成尿液。脾腎之氣不足，則津液不能上承而表現為口渴；肺氣不足，津液難以布達也可致口渴；腎之氣化不利，又可致小便頻數。故氣虛導致陰液不能正常敷布，是此類患者陰液虧虛的主要病機之一。此外，氣行則血行，氣虛推動無力，可致瘀血內生；加之久病入絡也可致瘀。因此，瘀血也是重要的病機特點。

2 辨證要點

對病程較長的患者，臨床應抓住氣陰兩虛之病機要點，陰虛燥熱為其病理基礎。對于此病的辨證，陸教授非常重視舌診。中醫認為“舌為心之苗”，舌象能很好地反映人體臟腑氣血的情況，所以舌象作為中醫望診的重點內容在糖尿病的辨證中起著重要參考作用。老年糖尿病和久病之人舌象多有青紫，同時舌底脈絡增粗，紫暗迂曲，提示內有瘀血。總之，老師認為此期糖尿病的中醫辨證與肺脾腎相關，證屬氣陰不足，兼有瘀血。

3 治療對藥

陸教授治療本病用藥，以益氣養陰、活血化瘀為原則，參照近代著名醫家施金墨治療糖尿病經驗，以對藥應用為特點，制定參麥芪地湯。處方由太子參、麥冬、黃芪、生地、蒼術、玄參、葛根、丹參八味中藥組成，可以分為四個對藥。所謂對藥是一種中藥相對固定的配伍，一般由2～3味中藥組成，是復方配伍中最基本的單位。對藥的使用濃縮了中藥配伍的精華，藥物雖簡單，但更能體現方劑配伍的相須相使原則，是在對藥物深入細致理解和掌握的基礎上，博采眾方，體會深意，取其精髓，化裁而成。[1]現對參麥芪地湯中的對藥配伍規律進行分析。

3.1 太子參和麥冬 太子參，甘苦，微寒，歸肺、脾經，健脾兼益氣生津，補氣無傷津之弊，有肺脾雙補之效，對于久病體虛，氣陰兩虧之口干效佳；麥冬，味甘，性微寒，滋陰潤肺，對陰虛內熱，肺陰不足者有良效。兩藥配伍，益氣扶正，滋陰潤肺，生津宜胃，切合糖尿病的基本病機特點。

3.2 黃芪和生地 生黃芪配伍生地，黃芪益氣，生地滋陰，起到脾腎雙補作用。黃芪取補中益氣健脾之功，助飲食津液的運化上升；生地滋陰固腎，防止飲食精微的泄漏。上述兩對藥物的配伍使用均具有氣陰雙補、陰陽并調的作用，是為君藥。

3.3 蒼術和玄參 蒼術配玄參是近代著名醫家施今墨的治療經驗，兩者為臣藥。玄參性寒質潤，功善養陰清熱；蒼術性溫，能健脾燥濕，對于糖尿病陰虛燥熱的病機特點本來并不適合，但施今墨認為蒼術治糖尿病起到斂脾精之作用。其性雖燥，但配合元參之潤可起抑短揚長之用。潤燥相合，既可以生津止渴，也可以燥濕防止精微滲漏，是標本兼治的配伍。蒼術健脾，還可輔助太子參、黃芪的補氣扶正功效。玄參養陰，與麥冬、生地相配，共奏清熱生津之效。

3.4 葛根和丹參 葛根、丹參配伍主要用于糖尿病伴見明顯瘀血之證。血流變研究指出，糖尿病患者血液黏稠度多有增高，常合并微血管病變。丹參有顯著的活血化瘀作用，能化瘀而生新，中藥學中就有“一味丹參功同四物”之說。現代研究也證明，丹參治療糖尿病能很好的改善患者的血黏度狀況[2]。丹參還有降血壓，減少尿白蛋白，改善和解除糖尿病的心、腦、腎及神經系統并發癥等作用[3]；而葛根輕揚向上，生津止渴。兩藥配伍，益氣生津兼顧活血，能調理氣、血、津液之不利，揭示配伍之妙。

3.5 其他配伍 除了以上分析的四對藥物配伍外，其他藥物配伍也能體現良好的相須作用。方中生地、丹參二味配伍，可以活血通脈以增強活血化瘀作用。黃芪、蒼術配伍增強健脾功用，生地配元參滋陰養腎，從先后天扶正培本。此外，黃芪，葛根均具有升陽作用，同歸脾經，兩藥相配，互相促進，向上布達津液以治療口渴。陸教授配伍用藥除依據中醫理論外，還常常參考現代醫學的研究成果。上述黃芪、生地、玄參、葛根等多種藥物在現代藥理研究中均有降糖作用。

3.6 加減用藥 根據患者癥狀，臨床治療時，在基礎方上可以加減藥物：尿頻多尿，尿糖不降者，加用天花粉10g、烏梅10g，以養陰生津；血糖不降，煩渴汗多，加生石膏、知母、浮小麥清熱斂汗；口干，饑餓感明顯，加玉竹10～15g、黃連，以養陰清熱；大便溏薄，加苡仁20g、芡實10g，化濕健脾；下肢痿軟無力，加狗脊15g、桑寄生20g，以補腎強筋。

4 典型病案

患者王某，男，65歲，2014年7月18日就診。訴口干多飲5年，加重伴汗出10d。乏力倦怠，尿頻便秘，納可眠差，舌淡夾青，舌苔白膩，舌底脈絡迂曲，脈細。既往有糖尿病史5年，近期口服格列齊特和拜糖平治療，血糖控制不佳，空腹血糖9～10mmol/L，餐后血糖12～14mmol/L。辨證為氣陰不足，兼有痰瘀，治以益氣養陰、化痰活血，方用參麥芪地湯加味：太子參15g，麥冬10g，黃芪15g，生地10g，蒼術10g，玄參10g，葛根15g，丹參15g，竹茹5g，浮小麥20g，柏子仁10g。用藥5劑，患者口干汗出減輕，便秘改善，睡眠好轉，舌淡紅，苔膩，脈細。空腹血糖7～8 mmol/L，餐后血糖10～12 mmol/L，均較前下降。再繼服上方10劑，癥狀明顯好轉，血糖穩定。

5 體會

陸家龍教授治療糖尿病注重臟腑病機分析，以脾腎肺之氣虛陰虛為辨證要點，由氣虛而及陰虛、瘀血，同時注意兼夾癥狀，用藥和病機絲絲相扣，擅用對藥。所用對藥，或相須為用，氣血津液相生相調；或相佐為用，潤燥相合，標本同治；或健脾益腎，先后天同補。從其對藥使用經驗中可以體會到中醫陰陽氣血津液互根互用，臟腑相生的理論精髓，值得認真揣摩學習。

參考文獻

[1]祝勇名.名為用藥，實為用方——施今墨對藥初探[J].北京中醫，2005，1：14-15.

[2]蔣銀香. 丹參配合降糖治療糖尿病患者血液流變性的改變[J]. 中國微循環，2004，3：183-184.

[3]國家藥典委員會編.中華人民共和國藥典[M].北京：化學工業出版社，2000：146-147.

（收稿日期：2014.11.12）endprint