腹腔鏡膽囊切除術的并發癥研究

苗海泉

[摘要] 目的 對于腹腔鏡膽囊切除術后出現的常見并發癥，發生原因以及預防措施進行分析研究。 方法 選取2010年5月—2014年5月期間行腹腔鏡膽囊切除手術治療的720例患者的臨床資料，分析手術常見并發癥。 結果 在720例患者中，共發現并發癥22例，并發癥中，以皮下氣腫5例（22.7%）、膽管損傷3例（13.6%）以及膽漏4例（18.1%）的發病率較高。結論 腹腔鏡膽囊切除術是較為可靠的治療方式，針對并發癥的特征，做好針對預防是必要的。

[關鍵詞] 腹腔鏡；膽囊切除術；并發癥

[中圖分類號] R65 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（a）-0040-02

在當下人們對生活質量要求越來越高的大環境下，腹腔鏡膽囊切除術已經漸漸成為醫生進行膽囊切除的首選手術方式[1]。該手術方式對于疾病的治愈效果，以及在術中減輕患者的傷害雖然功不可沒，但是還是存在著諸多缺陷，導致在術后經常會有并發癥出現，而且原因大都為操作不當。腹腔鏡膽囊切除術如發生并發癥，對于患者的傷害是不言而喻的，甚至會造成生命危險。做好腹腔鏡膽囊切除術患者術后并發癥的研究，對于了解并發癥的發生、發展規律，以及避免其發生起到積極作用[2]。因此，2010年5月—2014年5月間該研究對720例患者的臨床資料進行回顧性分析，總結患者在腹腔鏡膽囊切除術后會出現哪些并發癥，并分析出現這些癥狀的原因，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取行腹腔鏡膽囊切除術治療的720例患者為研究對象。男性510例，女性患者210例，年齡29～76歲之間，平均年齡46.8歲。膽囊結石500例，急、慢性膽囊炎160例，膽囊息肉60例。

1.2 研究方法

手術采用全身麻醉，切口位置選擇在臍上緣，手術前先要建立人工氣腹，即通過切口向腹腔注入二氧化碳。“四孔法”腹腔鏡切除術在膽囊切除手術中是最具有典范性和權威性的膽囊切除手術方法，所以選用該方法來切除膽囊。采取患者仰臥的體位進行手術操作，保持患者在術中頭高足低的姿勢，按照常規手術操作步驟進行。膽囊三角粘連嚴重，三管關系不清時，可選擇切開膽囊，腔內尋找膽囊管開口的方法，處理膽囊管可采用生物蛋白膠封堵、間斷縫合等方法。

2 結果

720例患者中，共出現并發癥 22例（3.1%），在這22例并發癥中，腹腔內出血3例（13.6%）；膽管損傷3例（13.6%）；膽漏4例（18.1%）；膽管殘留結石2例（9.1%）；腹腔積液、腹腔感染2例（9.1%）；皮下氣腫5例（22.7%）；切口感染3例（13.6%）。見表1。

表1 術后并發癥情況觀察結果分析

3 討論

3.1 膽管損傷

在該研究中發現，膽管損傷是發病率較高的并發癥，共出現3例（13.6%%）。主要原因有以下幾點：①術者判斷解剖位置的方式只能通過監視器屏顯的二維空間。②一般開腹膽囊切除術時會有助于幫助對患者的十二指腸向下方做一個牽引力，但是腹腔鏡膽囊切除術過程缺乏這個牽引力，使得膽總管容易向十二指腸的側上方發生牽拉。③該手術給沒有經驗的醫生提供了鍛煉的機會，但這些沒有經驗的醫生不了解局部解剖肝膽會對膽囊周圍的器官造成損傷，因為該手術操作簡單，經驗豐富的醫生僅需10 min就可完成，所以，沒有經驗的醫生會眼高手低，可能會損傷到膽囊管。而且沒有經驗的醫生不會辨認膽道是否發生的變異，就會有很多問題出現，問題發生后，這些醫生也不懂如何處理，所以錯過最佳時間去處理，導致后果不堪設想。④在手術過程中若是使用蠻力進行牽拉，沒有很有效的控制電刀，還會讓刀頭有反彈致使其他部位有損傷情況，此外長時間的燒灼也會使得膽囊管出現損傷，一般來說延遲性和隱匿性是這些損傷的特點，所以容易錯過治療的最佳時機。⑤手術過程中需要盡量展開解剖層面，如果對膽囊三角辨認不清楚，禁止用電鉤對膽囊組織進行大塊的切除操作，手術中要保持電鉤鉤尖朝向患者身體外上方，使電鉤鉤尖不要觸及膽囊管和腸道。切除膽囊要準，且穩，禁止電鉤發生反彈現象，主要是防止反彈會對膽囊管或胃腸產生灼傷。⑥燒灼鈦夾產生的熱傳導現象會致膽囊管組織壞死，所以鈦夾要遠離膽總管組織。

腹腔鏡膽囊切除手術的并發癥很有特點。比如說膽總管有損傷多為高位的膽管損傷，并且較多的情況為熱燒傷，還經常伴有膽總管的缺損情況，最終使得二期處理格外困難，這都可以定義為是災難性的事故，這會使患者的身體和心理更加痛苦，因此，腹腔鏡外科醫師要十分重視這種膽囊切除手術。對于膽囊切除手術的另一個有特點的并發癥是，膽總管橫斷往往發生在膽囊管有缺如或者粗短的患者身上，因為膽囊的三角關系部分發生炎癥較為嚴重，膽囊管的解剖組織有變異，解剖關系模糊，術中容易損傷膽管。手術過程中，出血時切忌盲目電凝止血，避免電灼傷膽道。

3.2 膽漏

通過腹腔鏡對膽囊進行切除手術容易發生的另一種嚴重的并發癥為膽漏，往往是由于夾閉不完全的膽囊管，或者是膽囊床的毛細膽管和副肝管。患者出現膽漏癥狀，要第一時間觀察有沒有傷害到膽囊管，可以通過十二指腸鏡下對彈道進行逆行造影，診斷膽囊管是否受到損傷，緊接著對鼻膽管進行引流手術，或者是在行內鏡下切開十二指腸乳頭括約肌，這些操作都有利于膽漏患者的治療。若術中不理清膽囊的三角關系，膽囊區炎癥十分嚴重，可以通過引流方式消除炎癥，避免患者（出現膽漏并發癥）術后中轉開腹。一般情況下，下面這幾種情況應該放置肝下引流：①若不能分離膽囊三角關系，可能會過度燒灼的膽囊； ②過細或過粗的膽囊管，對夾閉會不滿意； ③若是過深剝離膽囊床，會有較多的滲血情況。手術過程中若是膽囊發生破裂，會有大量的膽汁流入到患者的腹腔中。該研究中，膽漏共發生4例，占全部并發癥發病數的18.1%，這與李紅等報道的文獻相似，說明膽漏在腹腔鏡膽囊切除術的并發癥防治中要高度重視。endprint

3.3 出血

損傷膽囊動脈會導致手術中發生出血情況，這也是該研究中發生率較高的并發癥。分離膽囊時使用電鉤，如果電鉤伸入肝臟部位過深，肝臟會受到損傷，發生出血狀況。如果術中出現出血，一定要保證氣腹充足，且顯露在外，才可以在直視條件下實施常規止血，切忌用電凝或鉗夾止血，防止形成副損傷。若出血嚴重，無法控制，需要用一些器械對出血點進行壓迫處理，再進行中轉開腹處理。如果遇到出血，禁止用鉗夾夾住膽管周圍組織，防止鉗夾位置不準確，造成重要組織損傷。正確的方法是用吸引器把血液吸干凈，保證術野清晰后準確鉗夾。對血管周圍需要保留一些纖維組織，便于用鈦夾牢固地夾閉上。控制出血一般使用電凝燒灼，但是急性膽囊炎有明顯的充血情況，組織會水腫并且質脆，粘連致密，分離困難，更有可能在灼傷過程中增加出血的可能性，這與附近靜脈直徑、術后炎癥情況關系緊密。若出血無法控制，醫生要直接壓迫出血位置，禁止用鉗夾止血，接著立即中轉開腹，避免更嚴重的并發癥出現。

腹腔鏡膽囊切除手術可以選擇線型切割閉合器、止血夾、圈套器等多種機械止血法，還可以使用電刀和超聲刀。然而這些器械設備都為人為的，在手術過程中，醫生要順利控制患者出血，影響最大的是人為因素。要防止出血狀況發生，醫生一定要保證手術思路正確、手術視野清晰、解剖關系明確等，做手術的醫生一定要有穩定的心理素質和豐富的實戰經驗。配套設施完善的小組也是成功的最強保證，術者與助手的默契配合對緊急情況的處理有重要的作用。

該研究通過對720例通過腹腔鏡膽囊切除手術進行治療的患者的臨床資料進行研究后發現，在720例患者中，共發現并發癥22例，皮下氣腫、膽管損傷以及膽漏的發病率較高。在分析中發現，并發癥的出現并不是由一種原因引起，通常是多因素共同引起，因此，依據并發癥因素對癥預防，對于降低并發癥起到事半功倍的作用，值得推廣。

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（收稿日期：2014-08-29）endprint