顱腦損傷并發腦梗死34 例臨床分析

詹結民，郭興春 (.安徽省望江縣人民醫院神經外科，安徽 望江 4600;.安徽省望江縣人民醫院神經內科，安徽 望江4600)

隨著交通及建筑業的發展，顱腦損傷發生率逐漸升高，顱腦損傷患者并發外傷性腦梗死(Traumatic cerebral infaretion，TCI)臨床并不少見。我院自2009 年10 月～2013 年10 月共收治顱腦損傷并發腦梗死34 例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組共34 例，男25 例，女9 例，年齡2 ～76 歲，平均39 歲。其中小于14 歲13 例，大于60 歲10 例，14 ～60 歲11 例。致傷原因:交通事故20 例，高處墜落傷8 例，打擊傷4 例，其他意外傷2 例。既往有高血壓病史5 例，糖尿病病史3 例。

1.2 臨床表現:頭部受傷后有昏迷史者25 例，嘔吐者28 例，言語障礙者8 例，癲癇發作者5 例，大小便失禁者4 例，偏癱者2 例，有偏身感覺障礙者19 例，出現腦疝表現者9 例。入院時GCS 評分:13 ～15 分11 例，9 ～12 分8 例，3 ～8 分15 例。

1.3 出現梗死癥狀時間:24 h 內10 例，1 ～3 d 內15 例，3 d以上9 例。

1.4 輔助檢查:所有患者受傷后0.5 ～6 h 均行頭顱CT 掃描，少數患者行MRI 檢查。其中梗死灶位于基底節區24 例，腦干、小腦各2 例，腦葉梗死6 例。合并腦挫裂傷和(或)蛛網膜下腔出血19 例，合并硬膜下血腫8 例，硬膜外血腫4 例，腦內血腫6 例，顱底、顱蓋骨折7 例。

1.5 治療方法:①顱腦損傷的治療:非手術治療15 例，開顱手術19 例。手術治療中硬膜外血腫清除2 例，硬膜下血腫清除或同時行去骨瓣減壓術或腦內血腫清除術或顳極或額極切除術17 例。14 例患者在入院后行氣管切開術，保持呼吸道通暢，防治并發癥。②腦梗死治療:一經確診，立即予以擴張血管、擴容、鈣離子拮抗劑、自由基清除劑、脫水以降顱壓及其他改善腦循環、營養腦細胞等藥物治療。本組有2 例梗死面積大、經保守治療無效后行標準外傷大骨瓣減壓加顳肌貼覆術。

2 結果

術后6 個月，患者ADL(日常生活能力)分級:Ⅰ級(完全恢復日常生活能力)9 例(26.5%)，Ⅱ級(部分恢復或可獨立生活)12 例(35.3%)，Ⅲ級(需人幫助，扶拐可走)6 例(17.6%)，Ⅳ級(臥床但意識清楚)3 例(8.8%)，Ⅴ級(植物狀態生存或死亡)4 例(11.8%)。

3 討論

3.1 臨床特點:①顱腦損傷并發外傷性腦梗死(TCI)可發生于任何年齡，但常見于低齡，尤其是兒童和高齡患者，本組14 歲以下13 例，占38.2%，60 歲以上10 例，占29.4%，這與兒童腦血管發育不成熟，頸項部肌肉發育相對遲緩，顱腦外傷時，頸動脈受牽拉損傷有關，與老年人腦血管硬化、高脂血癥、血黏滯度增高、腦動脈血栓形成有關。②外傷性腦梗死好發于基底節區，本組并發基底節區24 例，占70.6%，以右側基底節區多見，這與基底節區解剖相關。③梗死癥狀體征大部分出現在顱腦損傷后24 ～72 h，本組25 例，占73.5%，也有傷后即出現和遲發性出現者，這與CT 檢查對腦梗死的敏感性可能有關，有的病例早期出現癥狀，而無影像學證據支持。

3.2 外傷性腦梗死的診斷:由于大部分顱腦損傷患者原發傷情較重，并發腦梗死，不易被識別而漏診。此病出現臨床癥狀及體征常早于CT 表現，因此一次頭CT 檢查未發現腦梗死并不能排除腦梗死的可能，頭CT 或MRI 是外傷性腦梗死確診的主要方法。當患者出現如下情況，應立即復查頭CT:清醒患者出現局灶性神經功能缺失，上次CT 表現不能解釋;頭部損傷輕微，而出現進行性神經功能缺失癥狀;病情好轉后出現癥狀反復或惡化，不能用原發損傷解釋癥狀者。患者條件許可，盡早行MRI 檢查，MRI 的彌散成像，可在腦梗死出現半小時后就能有陽性發現［1］。

3.3 外傷性腦梗死的發病機制:顱腦損傷并發腦梗死發病機制不明確，有研究表明外傷性腦梗死的危險因素有低齡、原發損傷重、休克、蛛網膜下腔出血、并發腦疝、合并糖尿病、高血脂等［2］。大多認為顱腦損傷并發腦梗死與腦血管受壓變形、撕裂及痙攣有關。廣泛性腦挫裂傷、腦內血腫、硬膜下血腫、硬膜外血腫或腦疝等壓迫相應的血管，導致供血區腦組織缺血梗死。本組中有腦疝表現者9 例。蛛網膜下腔出血，顱底骨折導致或加重腦血管痙攣，從而造成血液流變學發生改變，誘發血栓形成，導致腦梗死。揮鞭樣損傷，頭頸部發生旋轉，頸內及顱內大動脈易發生扭曲變形，致內膜斷裂，產生血栓，使相應區域供血受影響，從而導腦灌注壓及腦血流量下降致腦梗死。大劑量脫水劑使用，使循環血容量下降，使腦組織缺血缺氧加重，發生微循環障礙，血流減慢，血栓形成。大量長期(＞3 天)應用止血藥，血液呈高凝狀態;限制性補液，血液濃縮，導致腦血栓形成。顱腦手術影響。其他:顱腦損傷合并多發性損傷、心腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等，都可能與顱腦損傷并發腦梗死相關。

3.4 外傷性腦梗死的預防:積極預防可在一定程度上減少腦梗死發生的可能性。嚴密觀察生命體征的變化，保持呼吸道通暢，估計短期內不能清醒者，宜早期行氣管切開術，預防腦組織進一步缺氧，加重腦水腫。依據顱內壓監測情況，適量使用脫水劑，維持有效循環血量，良好地控制血壓，保持腦灌注，注意保持內環境穩定。早期應用鈣離子拮抗劑(尼莫地平)，防治腦血管痙攣。低溫腦保護。積極處理原發損傷，有手術指征，盡早手術。手術時采用外傷標準大骨窗［3］，對術野腦組織腦血管盡可能予以保護，合理使用電凝器，術后保持血壓正常水平，避免血壓波動過大，控制適當的麻醉深度。手術結束前用NaCl 溶液沖洗硬膜下腔至流出液清亮，嚴密縫合硬膜。防治頭皮滲血入硬膜下，從而導致腦血管痙攣等。

3.5 外傷性腦梗死的治療:顱腦損傷并發腦梗死，形成機制復雜，受多種因素影響，其治療非常棘手。此病常采取綜合治療，其原則是預防為主，積極處理原發損傷，預防繼發損傷。目的是改善腦循環，減少梗死面積，改善腦神經功能，提高患者的生存質量。

3.5.1 內科治療:常規予以降顱壓、保護腦細胞、營養腦神經，預防癲癇發作。還應注意:維持有效血容量，保持膠體滲透壓。早期應用鈣拮抗劑(尼莫地平)，預防腦血管痙攣。據血常規檢查結果，適當稀釋血液。低溫腦保護。自由基清除劑(依達拉奉)的應用。高壓氧艙治療及肢體功能鍛煉。

3.5.2 外科治療:對外傷性腦梗死合并腦疝形成或明顯顱內高壓者，頭CT 顯示中線結構明顯移位、腦池受壓等，應及時行顱內血腫清除或同時行失活腦組織起切除或顳極額極切除或(和)去骨瓣減壓術，必要時行梗死病灶全部或大部分切除術。對于梗死面積較大者，合并腦疝形成，可行大骨瓣減壓術。

3.6 預后:顱腦損傷并發腦梗死大多數患者預后良好，但低齡、年長患者，原發傷重，GCS 評分低( ＜8 分)，并發腦疝，廣泛性腦挫裂傷及蛛網膜下腔出血者，預后差。

綜上所述，顱腦損傷并發腦梗死，病情重，治療過程中嚴密觀察病情變化，早發現，早診斷，合理治療，有助于降低致殘率與病死率，提高患者的生存質量。

［1］ 呂愛清.外傷性腦梗死的MRI 早期診斷［J］.中國實驗診斷學，2013，17(11):2068.

［2］ 劉 將，董永飛.外傷后腦梗死的危險因素分析［J］.安徽衛生職業技術學院學報，2010，9(5):14.

［3］ 何世東，潘曉峰，田 勇.標準大骨瓣減壓術治療大面積腦梗死7 例分析［J］.浙江創傷外科，2012，17(5):652.