北京阜外醫院小兒外科成功完成一例超高難度復雜先心病手術

本刊訊前不久，北京阜外醫院小兒外科中心成功完成一例超高難度復雜先心病手術，挽救了患者的生命。此次手術包括完全型心內膜墊矯治術、完全型肺靜脈異位引流矯治術、心室內隧道修補術、半Mustard 手術、Rastelli手術。

患者為4 歲女童，患有法洛四聯癥，診斷為單發右位心房室連接異常-完全型心內膜墊缺損-完全型肺靜脈異位引流-右室雙出口（遠離型室缺）-肺動脈瓣狹窄-房間隔缺損-共同房室瓣中度返流-雙向Glenn 術后。患者一年前曾到北京阜外心血管醫院就診，做了雙向Glenn 手術。當時她口唇青紫，缺氧明顯，病情復雜。對于這種復雜的先天心臟畸形患者，分期做單心室類的手術應該是捷徑，避開復雜的心內畸形，只是將體靜脈改道，可以緩解紫紺，延長壽命，但是這樣的心臟并不符合人體的生理，患者生活質量差，并發癥多，絕不是最佳的選擇。后續的根治困難有三方面：一是合并畸形過多，操作復雜，手術時間長，能否耐受是個考驗。二是右室雙出口，在這種畸形下，主動脈和肺動脈都發作右心室（正常人是主動脈發作左心室，肺動脈發自右心室），而手術要通過建立心內隧道，將主動脈通過室間隔缺損導引至左心室，如果室缺遠離主動脈，則建立隧道非常困難。三是患者心臟位置異常，心房和心室連接異常（正常人心臟位于左側胸腔，左心房連接左心室，右心房連接右心室，而本患者心臟在右側胸腔，心房和心室連接與正常人相反），如果做根治手術，需要在心房水平把血流改道為正常方向，心臟位置異常極大地增加了操作難度。

安排心臟CT 和造影檢查，通過3D 打印技術做出心臟模型，分析畸形的特點，設計心內隧道和心外管道走位……經過一系列精心準備，手術于2015 年6 月17 日開始實施。手術全程歷時8 小時，順利結束。但是由于手術時間長，心肌水腫嚴重，為防止心臟受壓，只能敞開胸骨、縫合傷口返回監護室，在監護室相關負責人的嚴密監控和治療下，患者各方面情況平穩，于術后第二天完全閉合傷口，于術后第十三天脫掉了呼吸機，目前正在進一步康復中。

（暢怡）

先天性鐵粒幼細胞性貧血研究獲突出進展

本刊訊日前，北京協和醫院血液科與國家納米中心合作，在對中國人骨髓增生異常綜合征的一種罕見類型——先天性鐵粒幼細胞性貧血(CSA)的研究中，取得了突出進展。該研究鑒定出了世界范圍內第二例由GLRX5 基因錯義突變導致的鐵粒幼細胞性貧血，并更進一步探討了人源GLRX5 蛋白的生化功能，為中國患者后期治療和發病機制探索指引了方向。

西方學者已發現九類導致CSA 的突變基因，而尚未有過針對東方人的致病基因研究。北京協和醫院血液科此次針對中國人群研究發現了五類致病突變，并探索出最常見的由ALAS2 基因突變導致的X 染色體連鎖型鐵粒幼細胞性貧血(XLSA)近端和遠端突變點對應的臨床表現。

據血液科韓冰教授介紹，對35 例CSA 患者的致病突變篩查中，在ALAS2 基因，SLC19A2，SLC25A38 以及GLRX5 基因中發現了致病突變。對XLSA 患者進行功能研究，發現距離ALAS2 的底物及5- 磷酸吡哆醛(PLP)結合位點較近的氨基酸突變會導致更加嚴重的貧血，還可使突變攜帶者更早地表現出臨床癥狀；在硫胺素應答性大細胞性貧血(TRMA)的疾病表型（巨幼紅細胞伴隨骨髓環形鐵粒幼細胞）中發現，4 位中國TRMA 患者的SLC19A2 基因中篩查到了四個純合突變。有意思的是，這四位患者尚沒有表現出其他種族的TRMA 患者均出現的糖尿病癥狀。

由GLRX5 基因致病突變所導致的鐵粒幼細胞性貧血是十分罕見的。在2007 年，Camaschella 等人報道了一例由GLRX5 基因第一個外顯子發生純和突變造成的GLRX5 基因信使核糖核酸(mRNA)剪切異常，進而導致先天性鐵粒幼細胞性貧血的病例。但在之后的一項研究發現，GLRX5 基因中的缺失和插入突變可以導致其攜帶者出現類似于非酮性高甘胺酸血癥的臨床癥狀。研究組在35 位中國CSA 患者中鑒定出了一位GLRX5 基因出現雜合錯義突變(c.301＞TC 以及c.443 ＞C)的患者。患者外周血單核細胞內的鐵硫蛋白生物合成出現障礙，這一現象僅表達有外源GLRX5 突變體的（內源GLRX5 敲除）K562 細胞中得以印證。功能研究發現，K101Q 突變可以阻礙鐵硫簇與GLRX5 的結合，而L148S 突變干擾了鐵硫簇從GLRX5 向下游蛋白的過程。這些研究成果近期已相繼于國際著名雜志發表。