中國健康保險的出路

◆本刊記者 許方霄

無論是從保監會《關于保險業深入貫徹醫改意見積極參與多層次醫療保障體系建設的意見》、國務院《關于加快發展現代保險服務業的若干意見》，還是國務院辦公廳《關于加快發展商業健康保險的若干意見》，都可以看出國家政策大力支持發展多樣化健康保險服務，“鼓勵保險公司大力開發各類醫療、疾病保險和失能收入損失保險等商業健康保險產品，并與基本醫療保險相銜接，支持保險機構參與健康服務業產業鏈整合”。為何國家要鼓勵商業健康保險參與健康服務業？傳統醫療保險面臨怎樣的困境？商業健康保險能得到百姓認可嗎？它的未來發展前景如何？國家衛計委衛生發展研究中心醫療保障研究室主任顧雪非和中國人民健康保險集團健康管理部副總經理董雨星對此做了解答。

我國醫保制度設計存在問題

我國現有的醫療保險制度是職工醫保、城鎮居民醫保、新農合3 項保險加1 項城鄉醫療救助，在此基礎之上，還有商業保險作為醫療保險制度的補充。隨著科學技術水平上升，作為特殊行業的醫療領域費用支出不降反升。

對于我國當前醫療保險發展情況，國家衛計委衛生發展研究中心醫療保障研究室主任顧雪非說，2003 ～2013 年基本醫保經費和醫院費用都處于快速上漲的過程，而且這兩者之間有一定的關聯。“很多衛生系統人士談醫保的時候，認為醫保的管控不太人性，或者說醫保影響了醫院的發展，但其實并不是這樣的。”顧雪非認為，正因為有了我國醫療保險近10 年的發展，才有醫療機構現在的發展規模。而且，從近幾年的趨勢來看，醫療費用的增長速度已經超過了基本醫保籌資的增長速度。

顧雪非指出，很多公眾認為我國已經實現了全民醫保，但如果按照世界衛生組織提出的“全民健康覆蓋”概念作為衡量標準，其實我國僅僅是完成了“覆蓋了多少人口”這一維度的全民健康覆蓋。“雖然數據顯示當前醫保的覆蓋人群達95%，但據2012 年全國社會保障資金審計結果，1086.11 萬人重復參保；而在覆蓋的服務廣度和高度方面，我國距‘全民健康覆蓋’還有一定差距。”顧雪非說，“全民健康覆蓋”保障范圍應該包括健康促進、疾病預防、治療、康復、緩解，但我國當前保障范圍基本是以醫療為主，健康促進、疾病預防有一部分是放在公共衛生體系內的，康復不在保障范圍內。“也就是說，我國醫保只負責醫院這一階段，生病了來到醫院治療是可以得到保險報銷的，如果在醫院前或醫院后，就不能得到保險報銷，需要患者自付。”顧雪非表示，我國的保障水平只有57%，距80%～85%的理想水平還有相當大的距離，而且這個距離短期內難以實現。

在新農合基金支出構成中，80%的資金被用于住院補償，門診服務的比例只有13.2%，其他服務種類所占的補償比例更是少得可憐。顧雪非說，因為門診補助的報銷比例比住院比例要低，所以老百姓會利用住院服務以便得到更高的補償。“連門診服務報銷比例都這么低，更不用說預防等方面了。為什么現在住院率這么高？為什么會有那么多門診轉住院的現象發生？從資源配置角度來看，就是我國的醫保制度設計存在問題！”顧雪非明確地說。

我國傳統醫保理念亟需轉變

隨著我國人口老齡化進程加速，慢性病成為主要疾病負擔及基金支出風險，是傳統醫療保險面臨的主要困境。“醫療保險制度建立以后便形成了保險機構、需方（老百姓）和供方（醫院），政府監管的‘三角四方’的關系。”顧雪非認為，就是因為建立了第三方（保險機構）付費機制，才推高了百姓的醫療費用支出。“這是醫療保險的負面作用。雖然醫療保險對百姓治療有保障作用，但卻造成參保人對自己的健康不那么負責了。”顧雪非說，醫療保險支出風險主要是兩個方面，一是道德風險，比如騙保、濫用醫療；二是患病風險，對疾病不加控制和管理，正如當年美國規定開車必須系安全帶，在立法之后，雖然出車禍后的死亡率是下降了，但出車禍比例比立法之前更高。“這個道理是一樣的。”顧雪非說。

既然醫療保險支出風險明確，那該如何解決？“美國的應對策略是管理式醫療。”顧雪非說，管理式醫療指醫保機構、醫療機構、患者和其他利益相關方之間形成的一系列用于控制醫療費用、提高醫療服務質量的契約和管理手段，包括組建一體化醫療服務網絡、對醫療機構實行預期付費制度、依據最佳臨床路徑的使用率審查以及對參保人員的健康管理等。“醫療保險公司通過自己辦醫院，或者和醫院簽定協議，要求醫生既要對醫院忠誠，又要對保險機構忠誠，這樣就不會過度服務，從而解決騙保和濫用醫療的問題。”顧雪非還指出，奧巴馬醫改中涉及的保險計劃，其實是要將“促進和加強預防保健性的公共醫療”作為醫改的核心內容之一，期望通過全面預防保健，降低或延緩醫療費用過快增長。

此外，顧雪非還提及英國的商業健康保險發展情況。他說，近年來，英國不斷上漲的醫療費用使健康保險公司意識到健康管理的重要性，許多健康保險公司將保險保障、健康管理服務、醫療服務及其供應商等資源整合在同一平臺下，希望通過一系列的健康知識宣傳、疾病預防、慢性病管理等方式以達到阻止病情惡化、控制醫療費用緊張、降低賠付率的目的。“他們還通過深化與NHS的合作或自辦醫療機構等方式，增強了風險控制能力。”顧雪非補充道。

“我國傳統的醫療保險（包括社會保障制度）是在工業化社會誕生的制度，為了保護勞動力，最后變成全民的保障。”顧雪非認為，要實現醫保制度的可持續性，理念必須要向健康保障轉變。他說：“醫療保險過去最重要的功能是分散風險，現在要把它提高到更高的目標——改善健康，從以醫生為主體向醫患互動轉變，以病癥治療為主向病癥與病因并舉轉變。”

健康保險能控制中長期醫療費用成本

健康保險是指保險公司對因健康原因導致的損失給付保險金的保險，主要有疾病保險、醫療保險、失能保險和護理保險四大類。中國人民健康保險集團健康管理部副總經理董雨星指出，商業健康保險在中國發展較為緩慢，2013 年商業健康保險保費收入僅占全保險行業的7.84%，而由商業健康保險覆蓋的醫療費用更是不足衛生總費用的1.5%。此外，董雨星還表示，隨著福利剛性成本不斷加大，在政府財政資源有限的情況下，政府預算管理的難度也將不斷加大。

福利剛性是指國民對自己的福利待遇普遍具有只能允許其上升而不能允許其下降的心理預期。董雨星說：“醫療保障制度關乎國民的日常生活，使得具有社會福利性質的醫療保障制度缺乏彈性，投入只能擴大不能縮小，項目只能增加不能減少，水平只能升高不能降低。”董雨星認為，發達國家的社會福利保障和社會福利開支逐年攀升，最終使政府財政不堪重負，歐美的債務危機實質就是高福利危機的反映。

“我國醫改的目標是逐步降低國民醫療費用的自付比例，這就要求政府承擔的公共財政預算增長不能低于整體社會醫療總費用的增長水平。”董雨星表示，隨著報銷比例上升，國民對醫保政策的了解和老齡化進程加速，農民與職工對醫療服務的利用率持續上升。“2012 年新農合政府補貼為財政收入的1.7%，如醫療服務利用率和報銷比例達到城鎮職工水平，財政補貼力度需要達到5.5%。”董雨星說，當前，國家鼓勵商業健康保險產品提供疾病預防、慢病管理和健康管理服務，而上海、天津、珠海等地已經對社會醫療保險購買慢性管理服務開始實踐。

“為何更多的醫療新技術會產生于美國？”董雨星說，美國醫療保險的資助方式和政府管理都是交給商業保險公司來運營，而商業保險公司在做商業決策的時候，一定是從經濟學上作出最優的決策。“因此，他們會更多地選擇醫療新技術，因為對整個生命周期來講會降低成本。”董雨星說，商業保險公司整合受托醫保基金和自身商業保險業務，能夠做出和執行最有利于中長期醫療費用成本控制的決策。

保險與健康管理融合是大勢所趨

正如顧雪非所說那般，保險公司是不會亂花一分錢的。那么，誰會為健康管理服務買單方？董雨星說，理論上講，“誰受益，誰買單”是最合理、最簡單的方式，但在中國特定的醫療體系下，這點做得并不好。“對于政府來說，他們正在推進的具有劃時代意義的是，加大政府購買服務力度，按照管辦分開、政事分開要求，鼓勵有資質的商業保險機構參與各類醫療保險服務，降低運行成本，提升管理效率和服務質量。”董雨星肯定地說。

顧雪非則舉例說，美國的WellDoc基于手機APP 和云端大數據收集的糖尿病管理平臺順利通過FDA 審評，這也是首個獲FDA 批準的可幫助醫生優化開具處方的手機應用。“WellDoc 期待這款APP 能減少患者看醫生的次數，通過有效控制血糖，減少并發癥來控制醫療總費用，保險公司每年為糖尿病診療支付巨額費用。”最后，WellDoc 還在示范項目中向未來的支付方展示了使用DiabetesManager 所能帶來的經濟效益：16 例2 型糖尿病患者在使用DiabetesManager 之后的12 個月內，住院和看急診的次數相較于之前減少了58%。顧雪非透露，在2004 年，許多美國500 強的企業也將“Bluestar”納入他們員工的健康保險范疇。

董雨星透露，2014 年人保健康受政府委托，管理醫療保險基金超過50 億元，覆蓋23 個省市的100 多個城市和地區，服務人群1.2 億人。他說，健康保險是國家大力鼓勵的方向，對中國未來醫療體系將發揮越來越多的作用，隨著政府逐步放開，管理基金規模和覆蓋人群將進一步擴大。

“要做更有成本效果、更加經濟的行為，因為我國的醫保基金永遠是不足的，這就是為什么存在衛生經濟學這門學科的原因。”顧雪非認為，健康保障的作用是可以提高醫保基金的使用效率，醫保、移動互聯網與健康管理三者的融合是大勢所趨，而醫保可能是互聯網醫療和健康管理的潛在付費方。互聯網醫療是改善健康管理效果的工具，將來肯定會發生更大的作用。而三者融合則會建立更加科學的支付制度，重構更合理、高效的診療體系。顧雪非說：“商業健康保險是有動力做這些事情的，可是，僅有商業健康保險參與是不夠的，社會醫療保險也應積極探索。”