胃腸道疾病影像學檢查技術新進展

管 英 綜述，印隆林 審校

(1.瀘州醫學院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院放射科，四川 成都 610072)

△通訊作者

胃腸道疾病影像學檢查技術新進展

管 英1綜述，印隆林2△審校

(1.瀘州醫學院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院放射科，四川 成都 610072)

隨著影像學醫療儀器的不斷發展，胃腸道疾病檢查方法也得以拓寬，CT(computed tomography)、超聲、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、正電子發射計算機體層掃描-計算機斷層掃描(positron emission tomography-CT，PET-CT)等檢查技術為各種胃腸道疾病的診斷提供了更豐富的信息，極大方便了臨床。本文就各種檢查方法進行分析，探討各自的優勢與不足。

胃腸道疾病；CT；超聲；磁共振成像；正電子發射計算機體層掃描-計算機斷層掃描

胃腸道疾病的影像學檢查方法在20世紀70年代前一直以X射線造影為主，80年代纖維內鏡發展起來后，大有取代X射線造影檢查的趨勢。內鏡檢查可直接觀察病變的位置、大小、范圍、顏色等，并能通過活檢取材獲得病理結果，同時對息肉等病變可進行結扎等治療，是一種胃腸道疾病診斷兼部分治療的優良手段。但和X射線造影檢查一樣，內鏡檢查只能顯示胃腸道壁黏膜表面及腔內改變情況，不能顯示胃腸道壁黏膜下各層的改變，更無法觀察胃腸道管腔外的改變情況，這對部分胃腸道疾病的臨床診斷與評價要求是遠遠不夠的。如消化道的腫瘤，臨床不僅要求診斷病變，同時需要了解腫瘤的浸潤深度、鄰近結構有無受累、有無其它器官及淋巴結轉移等，從而選擇恰當的治療方案并準確評價患者預后。近年來，隨著影像學檢查技術的迅速發展，包括CT、超聲、磁共振成像(MRI)、正電子發射計算機斷層掃描(PET-CT)等，只要檢查技術得當，不僅能準確顯示胃腸道壁及管腔內改變情況，還能準確顯示鄰近組織器官改變情況，在胃腸道疾病診斷中發揮著日益重要的作用。本文通過復習相關文獻，對各種影像學檢查方法在胃腸道疾病的診斷價值及應用進展做一綜述。

1 X射線胃腸道造影檢查

作為一種常規及傳統的影像學檢查方法，目前仍是胃腸道疾病重要的檢查手段。鋇劑單對比造影能完整顯示器官輪廓，動態觀察胃腸道的蠕動、排泄功能及壁的柔軟度，對顯示潰瘍及瘺道具有極大的優勢。氣鋇低張雙重對比造影檢查更能觀察黏膜的連續性，皺襞的隆起及凹陷，可顯示細微病變。二者互相配合可以提高病變檢出率及診斷準確性。胃腸道鋇餐檢查的最大優勢是能動態、實時觀察胃腸道的蠕動及排泄功能，如排糞造影對診斷一些盆底筋膜及韌帶松弛導致的便秘很有價值。還有，小腸是纖維內鏡檢查的盲區，小腸鋇餐造影檢查則可以對小腸病變的診斷發揮一定作用。胃腸道造影檢查的主要不足在于：①由于是通過間接征象判斷病變情況，無法觀察病變內部結構；②黏膜下病變容易漏診；③無法顯示鄰近組織器官的改變；④診斷準確性與診斷醫師操作技巧及經驗密切相關。

2 超聲檢查

以往超聲較少應用于胃腸道檢查，近年來隨著超聲儀器性能的提升和檢查方法的改進，其應用逐漸增多。如超聲可通過對胃壁五層結構與超聲造影劑形成的界面進行觀察，對胃壁是否增厚、胃壁結構有無破壞，有無異常回聲腫塊，超聲造影劑的充缺影等征象來發現病變；能對部分病變周圍及轉移情況做出評判；對發現黏膜及黏膜下病變有一定優越性，文獻報道超聲對黏膜下腫物的診斷符合率達86%，內鏡診斷符合率僅為70%[1]。超聲檢查還能夠對消化道部分腫瘤進行術前分期及術后隨訪。近年來開展的超聲對食道胃底靜脈曲張的診斷及療效評估，也受到了臨床的關注[2]。超聲是黏膜下腫瘤最為準確的診斷方法，王瓊等研究認為超聲定位診斷準確率達95.86%[3]。其主要不足在于：①由于胃腸道氣體的干擾，病變檢出率大打折扣，對病變定位較困難；②診斷準確性同樣非常依賴于操作者的經驗。

3 CT檢查

胃腸道CT檢查前需做相關的準備工作：一般禁飲、禁食12小時以上，并在檢查前5～10分鐘肌肉注射鹽酸山莨菪堿 10～20 mg以減少胃腸蠕動，充分擴張胃腸腔，同時引入一定量的對比劑充盈胃腸道，使胃腸壁與腔內形成良好的對比度；大腸清潔一般采用檢查前一晚口服甘露醇溶液250 ml加水500 ml。引入的對比劑分高密度(碘水溶液)、等密度(水)、低密度(氣體及脂肪乳劑)三種。

以往常規CT檢查較少直接用于胃腸道病變本身的診斷，其對一些早期病變(如小息肉、小潰瘍、小腫瘤及炎性病變等)診斷價值非常有限，容易漏診。胃腸道CT檢查的主要價值在于可以直接顯示增厚的胃腸道壁，判斷病變是否侵犯鄰近結構，觀察腹腔內其它組織器官的改變情況及有無腫大淋巴結等，故常用于胃腸道腫瘤的分期及術后隨訪[4～6]。近年來，隨著多層螺旋CT掃描機的日益普及及相關后處理軟件技術的迅速發展，CT檢查對胃腸道疾病的診斷價值獲得重視。采用容積CT掃描模式，可以對獲得的原始數據進行重建，可以立體直觀顯示胃腸道的形態及與鄰近組織器官的關系。CT重建方式包括多平面重組、曲面重組、最大密度投影、容積重建等。

另外，一些新的CT檢查技術，如CT仿真內鏡(CT virtual endoscopy，CTVE)、氣體鑄型技術、模擬胃腸道管腔、CT血管造影(CT angiography，CTA)、CT灌注成像(CT perfusion，CTP)等，也廣泛應用于臨床，在胃腸道疾病診斷中發揮著重要作用，并成為臨床研究的熱點。

CTVE是利用計算機軟件功能將螺旋CT容積掃描所獲得的圖像進行處理，模擬重建出空腔臟器內面的三維立體圖像，可以模擬內窺鏡的視角對管腔內部進行觀察[7]。具有時間短、無創傷、耐受性好的優點，同時可以利用數據進行多次、多平面重建，減少人為因素造成的漏診。其起步雖晚，但作為一種新興的腔內成像技術，對于一些無法或不愿做侵入性內鏡檢查的患者尤為適用。有文獻報道空氣充盈法CTVE對5 mm以上胃部的隆起病變敏感性和特異性可達100%。Kim等的研究表明CTVE在早期胃癌診斷中的靈敏度和特異度分別為78.17% ～ 84.10%、83.18 % ～ 91.12%[6]。CTVE檢查的缺點是不能顯示病變的顏色，對水腫、充血等炎性病變無法檢出；不易發現扁平病變及輕度狹窄病變；有時對病變定性診斷困難；圖像質量較易受各種因素影響等[8，9]。

氣體鑄型技術是利用氣體作為對比劑，進行容積掃描后，將氣體部分的CT值處于完全不透明狀態(透明度為0)，采用特殊的透明重建技術(Raysum)，將充氣的腸管顯示出來，其影像類似胃腸道雙對比造影。其優點在于不僅能觀察空腔臟器內和腔壁的情況，而且能觀察管腔外情況，并顯示大體解剖結構[10，11]。缺點是需要選擇恰當的閾值，閾值外的信息完全丟失，不利于病變細節的顯示等。

模擬胃腸道管腔是根據事先確定的閾值，將在閾值范圍內的結構形成模擬的三維重建圖像，其圖像類似鋇劑充盈像。優點是圖像立體直觀，能顯示臟器的外形和輪廓，解剖關系清晰，有利于病灶定位[11]。缺點是只能選擇單一的閾值，閾值的變化會造成假陽性或假陰性，不能顯示實際組織的密度，不能觀察腔內結構等。

CTA是經周圍靜脈快速注入對比劑，在對比劑充盈的高峰期，對其進行快速容積掃描，獲得的圖像再重建出三維血管影像的方法。作為一種無創性檢查方法，能一次同時顯示胃腸道多支血管的情況，了解病變血供情況，病變與鄰近血管的關系，對明確胃腸道缺血性病變、不明原因出血的病因及診斷腸系膜上動脈綜合征等都很有價值[12]。但與直接血管造影相比，CTA檢查在時間、空間及對比分辨率方面存在一定不足，可能發生漏診及過度診斷等。

CTP屬于功能成像技術，采用CT動態增強來分析局部器官或病變的血流動態變化，通過專業軟件處理和分析，以圖形和圖像反映特定區域的血容量、組織耗氧量及靜脈引流情況等。可用于胃腸道腫瘤與非腫瘤性病變的鑒別，評價腫瘤的預后等，但目前主要用于科研，其臨床實用價值尚需要進一步總結。其最大的問題是X射線輻射劑量較大。

4 MRI檢查

由于MRI檢查對運動偽影干擾敏感，除直腸病變外，較少用于胃腸道本身病變的診斷，而主要用于胃腸道腫瘤的分期及術后隨訪。但隨著高性能MRI掃描機的日益普及，MRI快速成像序列的開發、專用線圈性能的提高及新型對比劑的開發，MRI在胃腸道疾病診斷方面的應用也開始拓展[3]。由于位置固定，周圍有脂肪襯托，直腸MRI檢查應用最早且技術已比較成熟。MRI檢查的最大優勢是軟組織分辨率高、多參數多平面成像、沒有X射線輻射等。患者行胃腸道MRI檢查前的準備工作非常重要，直接關系到檢查的成敗，包括清潔胃腸道，根據情況引入合適的對比劑，檢查前訓練患者屏氣等。

隨著MRI技術的迅速發展，一些新的MRI檢查技術已或可用于胃腸道疾病的診斷，包括 MRI擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)、MRI胃腸道水成像技術(magnetic resonance gastrointestinal hydrigraphy，MRGIH)、MRI仿真內鏡技術(mri virtual endoscopy，MRVE)、增強MRA(magnetic resonance angiography，CE-MRA)、MRI灌注加權成像(perfusion weighted imaging，PWI)等，目前已成為一些臨床或科研人員的研究熱點。

DWI對評價腫瘤有獨特的優勢，目前主要用于胃部腫瘤及直腸腫瘤的評價。腫瘤在DWI成像上呈明顯高信號，有利于區分腫瘤組織與病變組織，判斷病變范圍。能夠用于對胃腸道腫瘤治療療效進行評價，一般用ADC值作為評價指標[13]。但DWI容易產生磁敏感偽影和化學位移偽影，特異性不高，要求患者配合程度較高，不能顯示細微病變等。

MRGIH最大優點在于能整體顯示胃腸道情況，發現病變及對病變定位敏感，能顯示管腔的狹窄、擴展、受壓、位置改變等；不受高濃度鋇劑影響，剛做完胃腸道鋇餐檢查的患者也可進行MR檢查。由于沒有輻射，可用于孕婦和兒童。但小病變易漏診，不能顯示黏膜細微結構，費用較昂貴，腸道氣體較多時圖像清晰度下降等。

MRVE與CTVE的軟件技術相仿，由于MRI能多平面成像，可以直接獲得三維的容積數據，比CTVE成像時間更短[13]。但MRVE特異性不高，僅對胃腸道占位病變、狹窄、阻塞及外壓改變觀察優勢較大，圖像質量容易受多種因素影響。

與CTA檢查一樣，胃腸道MRA檢查主要采用血管內注射對比劑后進行MRI掃描，然后對需要顯示的目標血管進行重建成像，同樣可用于胃腸道缺血性病變、不明原因出血等疾病的病因診斷，只是參數及序列的設置更為復雜，但與CTA相比其沒有X射線輻射。

磁共振PWI目前應用較廣泛的是對比劑首次通過法灌注加權成像，應用高壓注射器將順磁性對比劑快速注入周圍靜脈，以時間分辨率足夠高的快速MR成像序列對目標器官進行連續掃描，通過檢測帶有對比劑的血液首次流經受檢組織所致組織信號強度隨時間的變化，來反應組織的血流動力學信息。與CT灌注相比，其最大的優勢是沒有X射線輻射，但由于順磁性造影劑對T1和T2時間都有影響，其濃度與增強程度不能成線性關系，因此不能像CT灌注那樣進行完全的定量評價。目前關于胃腸道腫瘤的磁共振PWI文獻報道主要見于直腸癌，尚處于經驗積累與探索階段。

5 PET-CT檢查

PET-CT檢查有著靈敏度高、特異性高、全身顯像、安全性好等特點。利用腫瘤細胞對放射性核素的代謝比普通細胞高的特性，采用正電子核素作為顯像劑，通過病灶部位對顯像劑的攝取了解病灶功能代謝狀態，從而對疾病作出正確診斷，實現功能圖像和解剖圖像信息的互補，是繼CT和MRI之后的新型影像設施。主要用于胃腸道腫瘤的診斷及隨訪，幫助判斷腫瘤的分期，在判斷腫瘤復發及瘢痕殘留方面有一定優勢[14，15]。劉路光等研究顯示PET-CT對胃腸道惡性腫瘤原發病灶檢出的靈敏度、特異度均為100.0%，在胃癌中對于轉移灶的靈敏度、特異度、準確度分別為80.0%、90.9%、87.5%，對結直腸癌轉移灶的靈敏度、特異度、準確度分別為88.9%、92.9%、91.3%[16]。但PET-CT檢查費用昂貴，患者受輻射劑量較大，對一些生理性攝取及良性病變易出現假陽性和假陰性結果。

總之，胃腸道影像學檢查技術隨著醫學設備的更新換代不斷完善，由單純的解剖成像向功能成像發展，在胃腸道疾病的診斷、療效評估和隨訪方面發揮著越來越重要的作用。但各種影像學檢查技術各有所長，相互之間不能完全替代。在選擇檢查設備和技術時，應根據患者情況及病情需要合理選擇，達到診斷的目的。

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The recent advance in the imaging diagnostic of gastrointestinal disease

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