肩周疾病的影像學診斷研究進展

成雪晴 綜述，盧 漫 審校

(1.川北醫學院研究生院，四川 南充 637000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院附屬醫院超聲科，四川 成都 610072)

肩周疾病的影像學診斷研究進展

成雪晴1，2綜述，盧 漫2△審校

(1.川北醫學院研究生院，四川 南充 637000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院附屬醫院超聲科，四川 成都 610072)

肩周疾病常引起肩痛及活動受限等癥狀，嚴重影響患者的生活質量。其影像學輔助診斷手段有多種，包括X射線、CT、磁共振、超聲和肩關節造影等。本文主要針對肩周疾病的影像學研究進展進行綜述。

肩周疾病；超聲診斷；核磁共振成像

目前，人們普遍將肩關節周圍軟組織病變引起的以肩關節疼痛和活動受限為主要臨床表現的疾病統稱為肩周炎。實際上，引起慢性肩痛和活動受限的肩周疾病有很多，如肱二頭肌長頭腱鞘炎、鈣化性肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肩袖撕裂、肩撞擊綜合征、粘連性關節囊炎(或凍結肩)等。其中肩峰下撞擊綜合征越來越受到關注，有學者將肩峰下滑囊炎和肩袖撕裂歸為肩撞擊綜合征不同時期的病理表現[1，2]。隨著現代科學技術的發展，醫學影像學為肩周常見疾病的診斷及鑒別診斷提供了有力依據。現就肩周疾病的影像學研究進展進行綜述。

1 X射線診斷

標準的肩關節X射線片包括肩胛骨正、側位片。正位片能清楚地了解盂肱間隙、肩胛盂周緣骨贅、肩鎖關節等，對排除肩關節骨關節炎、盂肱關節不穩、肩部骨折等疾病有較大作用[3]。側位片不僅能清晰顯示肩峰下表面的光整度、是否存在骨贅以及肩峰下間隙的大小，而且能判斷肩峰形態、測量肩峰角、肩峰斜度、外側肩峰角及肩峰指數等[4]，對于肩峰下撞擊綜合征的診斷具有獨特意義。肩撞擊綜合征被認為與肩峰形態、肩峰下骨贅及肩峰下表面與關節盂的夾角等因素有關[5，6]。Bigliani將肩峰分為三型：Ⅰ型(扁平型)、Ⅱ(彎曲型)、Ⅲ(鉤型)，并認為Ⅱ、Ⅲ型肩峰更易出現肩峰下撞擊，且Ⅲ型肩峰與肩袖撕裂有一定相關性[7]。若X射線片提示Ⅲ型肩峰，則需進一步進行其他檢查來觀察肩袖是否撕裂及撕裂的部位和大小。另外，X射線對鈣化灶較敏感，能顯示鈣化性肌腱炎。

X射線肩關節造影術于盂肱關節腔內注射碘對比劑，活動關節后投照前后正位，肱骨外旋、內旋位X射線片，可用于診斷肩袖全層撕裂和關節面側部分撕裂，但是對于肩袖滑囊側部分撕裂及肌腱內微小撕裂則無能為力。X射線肩關節造影術最早應用于20世紀30年代，但由于其有創、具有輻射、軟組織分辨率差等缺點，目前已被超聲和MRI取代。

2 CT診斷

CT能清晰地顯示骨骼的改變，對于骨折、鈣化、骨腫瘤性病變等顯示較好，但對肩袖、滑囊等軟組織結構的分辨力較差，不能顯示肩袖部分撕裂[8]。CT肩關節造影原理同X射線肩關節造影，由于能獲得斷層圖像且能進行重建，其應用價值明顯高于X射線造影，不僅能證實肩袖完全撕裂的存在，而且能顯示撕裂的部位、范圍及肌腱斷端。但是由于它辨別肌腱結構的能力有限，且其為有創、有輻射的檢查，一般用于懷疑肩袖撕裂的患者，目的是術前評估撕裂部位和范圍。

3 MRI診斷

肩關節MRI掃描時，患者取仰臥位，肩關節中立位，常規掃描軸位、斜冠狀位、斜矢狀位。T1加權像顯示肩部解剖結構，T2加權像及質子密度加權像顯示病變。MRI對關節周圍軟組織分辨率高，能清晰地顯示盂唇、肱二頭肌長頭腱、肩袖及其肌群、肩峰下滑囊、肩峰形態及肩峰下通道內組織結構。肩峰下-三角肌下滑囊炎、肱二頭肌腱腱鞘炎、肩袖撕裂等肩周疾病在MRI上均有較典型的表現，對于肩袖全層撕裂的診斷準確率高于部分撕裂[9]。完全撕裂時，肌腱連續性中斷，斷端回縮，信號增高，中斷處液體信號聚集。對部分撕裂者敏感度相對較低，表現為肌腱信號增高、形態改變、邊緣毛糙，較難與肌腱炎鑒別，尤其是對深度較深的部分撕裂。

肩關節MRI能全面顯示解剖結構，更容易被臨床醫生理解和接受，且分辨力高，能清晰顯示盂唇、關節軟骨、骨髓及深部軟組織，但有一定的禁忌證，如心臟起搏器植入、骨折內固定等體內有金屬異物的患者、幽閉恐懼癥等。

MR肩關節造影(MRA)是目前診斷肩袖撕裂敏感性和特異性最高的影像檢查技術，其診斷肩袖全層撕裂的敏感性和特異性均接近100%[8，9]，診斷部分撕裂的敏感性和特異性分別為80%和> 95%[10]。在MR引導下將釓對比劑注入盂肱關節腔后行常規MRI掃描，全層撕裂時，造影劑進入撕裂處和/或肩峰下-三角肌下滑囊；部分撕裂時，造影劑則不與肩峰下-三角肌下滑囊相通。由于其檢查費用昂貴，檢查時間長，有創，操作復雜，可有并發癥，較少在臨床上使用，一般用于復雜的、超聲和MRI均難以確定撕裂部位、撕裂范圍或合并盂唇損傷等的患者。

4 超聲診斷

隨著高頻探頭的出現，超聲在肌骨系統的診斷價值日益凸顯，高頻探頭的分辨率可達到200 μm，這是MRI都不能媲美的[11]。超聲檢查肩關節時，患者的體位及醫生的手法很重要，探頭頻率選用5～12 MHz，患者取坐位，先將探頭至于患肢肱骨結節間溝顯示肱二頭肌長頭腱，長軸顯示肌腱的撕裂、慢性退行性變所致的纖維紊亂和鈣化，短軸顯示腱鞘積液更準確。然后屈肘90°，肩關節從中立位至最大外旋位，并做反掌動作，顯示肩胛下肌腱長軸，判斷肌腱的活動度是否正常，關節囊是否粘連。該體位下，三角肌下滑囊的少量液體可被擠到肩胛下肌腱前方。在短軸切面更容易顯示肌腱沿長軸的微小縱形撕裂。肩關節的內旋和外旋，可觀察喙肩韌帶的完整性，如韌帶斷裂，可導致肩峰撞擊綜合征。患者肩關節內旋和屈肘時顯示岡上肌，肩關節最大內旋位時，肌腱處于被拉直的緊張狀態，容易發現微小的撕裂。手臂放于對側肩上時，探頭于岡下窩顯示岡下肌和小圓肌。肩關節檢查時可雙側對照，同時檢查肩撞擊試驗。一定要注意動態觀察，識別肌腱的各向異性、骨表面反射等偽像。

二維超聲可動態、實時觀察肱二頭肌長頭腱、肩峰前1/3、肩袖、肩峰下滑囊及肱骨大結節的關系；任意角度、任意切面顯示肌腱的連續性及其運動功能、顯示肱二頭肌長頭腱鞘炎、肩袖撕裂等病變。二維基礎上能量多普勒技術對病灶部位的血流更加敏感，利于觀察炎性病灶或者富血管的腫瘤性病變。寬景成像技術能顯示病變部位的全貌，尤其適用于范圍較大、一個切面不能顯示完全的病灶，也更易被臨床醫生理解[12]。肱二頭肌腱腱鞘炎時，超聲表現為腱鞘增厚，彩色血流信號豐富，鞘內液體聚集。鈣化性肌腱炎表現為肌腱內探及局限性強回聲鈣化灶，以岡上肌腱鈣化多見。肩峰下-三角肌下滑囊炎超聲表現為滑膜增厚大于2 mm，回聲增高，增厚的滑膜內可探及條帶狀液體回聲。然而，超聲診斷肩袖撕裂的標準不易掌握，一般認為出現肌腱消失、變薄或局灶性回聲缺失，肌腱局部回聲異常，肱骨大節結骨皮質毛糙不規則等征象即可診斷[13]。超聲用于診斷肩袖撕裂最先報道于1984年[14]，此后國內外大量學者開始探索超聲診斷肩袖撕裂的價值。據文獻報道，二維超聲診斷肩袖全層撕裂的準確性可高達96%[15]，診斷部分撕裂的準確性高達94%[16]，另外，一項Meta分析顯示二維超聲和磁共振診斷肩袖全層撕裂和部分撕裂的敏感性和特異性相似[17]。近年來，三維超聲技術廣泛應用于臨床，它能從獲得空間三個相交平面的圖像并進行三維重建，其對于肩袖部分撕裂包括肌腱內的微小撕裂的顯示優于二維超聲。目前已有多項研究均表明三維超聲顯示肩袖部分撕裂的敏感性和特異性高于二維超聲，且能通過縮短掃查時間和讀片時間來提高工作效率[18，19]。

隨著第二代超聲造影劑聲諾維等的出現，超聲的診斷價值大大提高，不僅能經靜脈注入用于肝、腎、乳腺等部位良惡性腫瘤的鑒別及腫瘤微血管顯示，還能經腔道注入用于子宮輸卵管造影、膽管造影、膀胱輸尿管造影等。盧漫等[20]創新性地利用超聲造影劑進行了超聲引導下肩峰下滑囊造影檢查，發現其對肩袖全層撕裂的敏感性和特異性均高于二維超聲，提高了超聲對肩袖撕裂的診斷價值。國外也已有研究將超聲微泡造影劑靜脈團注觀察肩袖及肩峰下滑囊組織的血液供應情況[21～24]，結果顯示正常人肩袖的血液供應隨年齡增加而減少[23]，肩袖撕裂者肩袖修補術后其血供隨時間減少，而適當活動肩關節能增強肩袖的血供[21]。可見超聲造影在對肩袖撕裂的病因學分析及修補術后的效果評價方面具有巨大前景。

超聲具有實時、動態、方便、費用低廉等優點，超聲聯合X射線應成為肩痛患者的首選影像學檢查手段。另外超聲能有效顯示針尖位置，準確引導進針，避開神經血管等重要組織，故能有效引導肩周疾病的介入治療，如肩峰下滑囊炎注射治療、鈣化性肌腱炎的抽吸治療、肱二頭肌長頭腱鞘炎抽吸注射治療等[25]。國內外已有多篇報道證實了超聲引導下肩峰下-三角肌下滑囊內注射皮質類固醇激素能有效治療慢性肩峰下滑囊炎，緩解肩部疼痛，增加患肩活動范圍[26～28]。

綜上所述，各種影像學檢查方法在肩周疾病中都有應用價值，各有利弊。隨著醫學影像技術的飛速發展，影像學不僅能顯示病變的形態學的改變，也可以對功能及預后進行評價，并且在肩周疾病治療方面具有廣泛應用前景。

[1] Harrison AK，Flatow EL.Subacromial impingement syndrome[J].Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons，2011，19(11)： 701-708.

[2] Neer CS.Impingement lesions[J].Clinical orthopaedics and related research，1983，173： 70-77.

[3] 顧延，戴戎，侯筱魁，等.肩胛骨X線片在肩峰下撞擊綜合征診斷中的應用[J].中華骨科雜志，2002，22(3)： 154-157.

[4] Balke M，Schmilt C，Dedy N，et al.Correlation of acromial morphology with impingement syndrome and rotator cuff tears[J].Acta Orthop，2013.84(2)： 178-83.

[5] Bigliani LU，Levine WN.Current Concepts Review-Subacromial Impingement Syndrome[J].The Journal of Bone & Joint Surgery，1997，79(12)： 1854-1868.

[6] Harrison AK，Flatow EL.Subacromial impingement syndrome[J].Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons，2011，19(11)： 701-708.

[7] Bigliani LU.The morphology of the acromion and its relationship to rotator cuff tears[J].Orthop.Trans.，1986，10： 228.

[8] Anderson MW，Brennan C，Mittal A.Imaging evaluation of the rotator cuff[J].Clinics in sports medicine，2012，31(4)： 605-631.

[9] Levine BD，Motamedi K，Seeger LL.Imaging of the Shoulder： A Comparison of MRI and Ultrasound[J].Current sports medicine reports，2012，11(5)： 239-243.

[10]Magee T.MR versus MR arthrography in detection of supraspinatus tendon tears in patients without previous shoulder surgery[J].Skeletal radiology，2014，43(1)： 43-48.

[11]Waldt S，Bruegel M，Mueller D，et al.Rotator cuff tears： assessment with MR arthrography in 275 patients with arthroscopic correlation[J].Eur Radiol，2007.17： 491-498.

[12]趙新宇，陳敏，鄂占森，寬景超聲成像技術臨床應用的研究[J].醫學綜述，2008(08)： 1257-1259.

[13]Levine BD，Motamedi K，Seeger LL.Imaging of the Shoulder： A Comparison of MRI and Ultrasound[J].Current sports medicine reports，2012，11(5)： 239-243.

[14]Crass JR，Craig EV，Thompson RC，et al.Ultrasonography of the rotator cuff： surgical correlation[J].Journal of clinical ultrasound，1984，12(8)： 487-491.

[15]Jacobson JA.Musculoskeletal ultrasound： focused impact on MRI[J].AJR.2009；193： 619-627.

[16]van Holsbeeck MT，Kolowich PA，Eyler WR，et al.US depiction of partial-thickness tear of the rotator cuff[J].Radiology，1995，197(2)： 443-446.

[17]de Jesus JO，Parker L，Frangos AJ，et al.Accuracy of MRI，MR arthrography，and ultrasound in the diagnosis of rotator cuff tears： a meta-analysis[J].American Journal of Roentgenology，2009，192(6)： 1701-1707.

[18]Kang C H，Kim SS，Kim JH，et al.Supraspinatus tendon tears： comparison of 3D US and MR arthrography with surgical correlation[J].Skeletal radiology，2009，38(11)： 1063-1069.

[19]Co S，Bhalla S，Rowan K，et al.Comparison of 2-and 3-dimensional shoulder ultrasound to magnetic resonance imaging in a community hospital for the detection of supraspinatus rotator cuff tears with improved worktime room efficiency[J].Canadian Association of Radiologists Journal，2012，63(3)： 170-176.

[20]Cheng X，Lu M，Yang X，et al.The effect of percutaneous ultrasound-guided subacromial bursography using microbubbles in the assessment of subacromial impingement syndrome： initial experience[J].European Radiology，2015，1-7.

[21]Cadet ER，Adler RS，Gallo RA，et al.Contrast-enhanced ultrasound characterization of the vascularity of the repaired rotator cuff tendon： short-term and intermediate-term follow-up[J].Journal of Shoulder and Elbow Surgery，2012，21(5)： 597-603.

[22]Gamradt SC，Gallo RA，Adler RS，et al.Vascularity of the supraspinatus tendon three months after repair： characterization using contrast-enhanced ultrasound[J].J Shoulder Elbow Surg 2010.19： 73-80.

[23]Rudzki JR，Adler RS，Warren RF，Kadrmas WR，et al.Contrast-enhanced ultrasound characterization of the vascularity of the rotator cuff tendon： age-and activity-related changes in the intact asymptomatic rotator cuff[J].J Shoulder Elbow Surg 2008.17(1 suppl)： 96-100.

[24]Funakoshi T，Iwasaki N，Kamishima T，et al.In vivo visualization of vascular patterns of rotator cuff tears using contrast-enhanced ultrasound[J].The American journal of sports medicine，2010，38(12)： 2464-2471.

[25]許鑫，許易，金志旦，等.超聲引導下注射療法治療運動員肩峰下滑囊炎的臨床研究[J].浙江體育科學，2010，32(5)： 103-105.

[26]Hsieh LF，Hsu WC，Lin YJ，et al.Is ultrasound-guided injection more effective in chronic subacromial bursitis [J].Medicine and science in sports and exercise，2013，45(12)： 2205-2213.

[27]Molini L，Mariacher S，Bianchi S.US guided corticosteroid injection into the subacromial-subdeltoid bursa： technique and approach[J].Journal of ultrasound，2012，15(1)： 61-68.

[28]Fabbro E，Ferrero G，Orlandi D，et al.Rotator cuff ultrasound-guided procedures： technical and outcome improvements[J].Imaging in Medicine，2012，4(6)： 649-656.

Progress of medical imaging diagnosis of shoulder disorders

CHENG Xue-qing，LU Man

四川省科技廳課題(編號：2013JY0183)

R445.4；R685

B

1672-6170(2015)03-0195-03

2014-11-03；

2015-01-30)

△通訊作者