老年譫妄的循證研究進展

楊 璐，高浪麗，廖玉麟，張雪梅

(四川大學華西醫院老年醫學中心，四川 成都 610041)

老年譫妄的循證研究進展

楊 璐，高浪麗，廖玉麟，張雪梅△

(四川大學華西醫院老年醫學中心，四川 成都 610041)

譫妄是住院老年患者常見的嚴重并發癥，其發生會導致許多不良預后和結局，但臨床醫護人員對譫妄的認知率和診斷率都較低。循證知識為我們有效地預防和識別譫妄提供了依據，因此有必要了解相關知識以更好地進行臨床實踐。

老年；譫妄；循證研究

譫妄是一種可逆的、具有波動性的急性精神狀態紊亂，伴有意識、認知、定向、思維、記憶以及睡眠周期紊亂的短暫性器質性腦綜合征。譫妄的發生可以延長患者住院時間，增加再入院率，增加死亡率，而臨床醫護人員對譫妄的認知率和診斷率低，尤其輕度譫妄病例漏診率在70%以上，即使在美國也有32%～67%的譫妄患者未被診斷[1]。因此，有必要了解相關循證知識以更好地指導臨床實踐。

1 流行病學

譫妄是老年患者常見的臨床綜合征[2]，其發生在不同的人群有所不同[3]。據相關研究報道，社區老年患者的譫妄患病率為0.4%～2%，綜合醫院住院老年患者譫妄發生率為11%～42%，術后的發生率為15%～62%，ICU的發生率最高為19%～82%[3～5]。在美國用于譫妄治療的年均費用為1640億美元[6]，歐美國家甚至高達1820億美元[7]。譫妄不僅帶來巨大的經濟負擔，其發生還會延長患者住院時間，增加再入院率，增加死亡率。一篇發表于JAMA的系統評價，納入7項高質量的預后研究，共約3000人，評估了老年患者譫妄不良預后如死亡率、護理院等機構入住率及癡呆的發生率，結果顯示平均隨訪22.7月后，譫妄組的死亡率明顯高于對照組，入住護理院等慢性療養機構(平均隨訪14.6月)是對照組的3倍以上，癡呆的發生率(平均隨訪4.1年)為對照組的7倍以上[8]。由此可見，譫妄是常見而且嚴重的老年問題，因此國外醫療機構已將其納入醫療護理質量評估的重要指標[9]。

2 病因與發病機制

雖然單一的因素即可引起譫妄的發生，對于老年患者譫妄的發生常常是多種因素引起，這種觀點被廣泛的接受和證實[5]。近年來許多隊列研究、系統評價、以及循證指南評估了譫妄的危險因素，產生了大量的循證醫學證據。在NICE2010年頒發的譫妄循證指南中指出認知功能障礙、睡眠問題、行動困難、聽覺和視覺障礙、脫水和便秘、急慢性疼痛、低氧血癥、感染、多藥共用、營養問題等都是譫妄的危險因素[10]。

譫妄的危險因素通常又分為易患因素和誘發因素。易患因素是指慢性的，不可逆轉的因素：①高齡；②認知功能障礙；③合并多種軀體疾病；④視力或聽力障礙；⑤活動受限等。對于老年患者來說易患因素越多，越容易發生譫妄。而在易患因素的基礎上，任何機體內外環境的紊亂均可促發譫妄，成為誘發因素，常見的誘發因素包括：①應激：骨折、外傷、慢性疾病急性加重等；②營養不良；③手術以及麻醉；④藥物，特別是抗膽堿能藥、苯二氮卓類鎮靜催眠藥、抗精神病藥物等；⑤缺氧：包括慢性肺病加重、心肌梗死、心律失常、心衰引起的低氧血癥；⑥疼痛；⑦排尿或排便異常：如尿潴留及糞嵌塞；⑧脫水，電解質紊亂；⑨感染：泌尿和呼吸系統感染，甚至膿毒敗血癥；⑩睡眠障礙等。目前，關于譫妄的發病機制還不是很清楚，雖然進行了大量研究提出多個假說，如神經遞質假說，應激假說，腦代謝水平降低假說、炎癥、遺傳等，由于其可能是由多種因素引起，涉及機制也非常復雜，還有很多問題需要進一步研究和探討。

3 診斷

3.1 診斷標準 譫妄的識別是其診斷的前提，有證據顯示譫妄的早期發現能改善譫妄持續時間、患者住院時間等臨床結局[11]。譫妄的臨床特征主要包括急性發作、癥狀具有波動性、注意力不集中、意識障礙、認知改變等。美國精神障礙診斷與統計手冊第四版(DSM-IV)被認為是診斷譫妄的金標準，隨著對譫妄的更新認識，最新推薦采用美國精神障礙診斷與統計手冊第五版(DSM-5)[12]和國際疾病分類第十版精神與行為障礙分類(ICD-10)對譫妄進行診斷。

3.2 評估工具 目前文獻報道的譫妄評估工具超過24個[13，14]，其中最常用的是意識模糊評估法(confusion assessment method，CAM)[14，15]。超過4000篇公開發表的文章使用CAM進行譫妄的評估，由于其較高的敏感度和特異度，分別為94%和89%，被廣泛應用在普通病房、ICU、急診科、護理院[5]。譫妄觀察篩查量表、護士譫妄篩查量表、NEECHAM意識模糊量表等作為護士常常使用的譫妄評估工具。譫妄評分量表、記憶譫妄評估量表是譫妄嚴重程度最常使用的評估量表，其相關條目是在CAM基礎上進行改編而成。家庭意識模糊評估法是用于家人或照護者對譫妄癥狀的識別，以早期發現譫妄[16]。

3.3 分型 ①活動過多型：此類型最少見，主要表現為激越、妄想等，因此最容易被診斷；②活動過少型：老年患者中常見，表現為過于安靜、情感淡漠等，常常被誤診為抑郁，這種類型的預后最差；③混合型：此類型最常見，癥狀介于活動過多型和活動過少型之間，因此波動癥狀表現最為明顯。

3.4 譫妄與癡呆 癡呆通常是慢性起病，進行性加重，以記憶、智能損害為主。譫妄常常急性起病，經過治療大多可以糾正。但越來越多的證據顯示，癡呆是譫妄的主要危險因素，譫妄的發生可以造成認知的永久損害和增加癡呆的發生[8，17]。

4 預防與護理

盡管近三十年來譫妄研究取得許多進展，但是譫妄的死亡率和致殘率仍然沒有得到明顯的改善，所有的研究證據表明譫妄的治療效果不如預防。據估計約1/3的譫妄是可以預防的，并且積極的預防措施是降低譫妄發生、減少不良預后最有效的方式[3]。

4.1 非藥物干預 基于現有的國內外證據及相關指南，推薦采用非藥物干預方式預防老年譫妄。非藥物干預方式包括多學科咨詢、針對危險因素的早期篩查、醫務人員相關知識培訓等，其中住院老年人生活項目(hospital elder life program，HELP)模式是全球影響力最大，經大樣本研究證實預防譫妄效果顯著的非藥物多學科綜合干預模式，其在不同人群和不同地點的應用也證實降低譫妄的發生率和嚴重程度，減少相關并發癥，縮短住院時間的有效性[18，19]。HELP模式以老年護理專家和老年醫學專家為中心，建立由志愿者、藥劑師、營養師、康復師、社會工作者等構成的多學科干預小組，針對每一項譫妄危險因素和預測因子，對每一位老年患者制定出個性化的干預方案和切實有效的臨床路徑。目前HELP模式已應用于全球200多家醫院，由于國情、文化背景等不同，應用時需要對其進行必要的修訂，以符合本土化的需求。

4.2 藥物干預 藥物對于預防和治療譫妄是否有效還存在爭議。目前，對于譫妄患者多使用抗精神病藥物控制癥狀，但抗精神病藥物本身又是譫妄發生的危險因素。氟哌啶醇因療效明確、經濟、副反應相對較少作為治療譫妄的首選藥，但隨著非典型抗精神類藥物如利培酮、奧氮平等的使用，氟哌啶醇的使用受到質疑。Lonergan 等[20]納入三個隨機對照研究比較氟哌啶醇與利培酮、奧氮平、安慰劑在治療譫妄的有效性和副反應的發生率是否有差異，結果發現小劑量氟哌啶醇(<3.0 mg/d)與利培酮、奧氮平相比較，治療效果沒有差異，副反應的發生率也并沒有增加；小劑量氟哌啶醇在術后患者的使用，雖然不能降低譫妄的發生，但是可以降低譫妄的嚴重程度，縮短譫妄持續時間；大劑量的氟哌啶醇(>4.5 mg/d)會增加副反應的發生。另外一些研究認為老年譫妄患者使用抗精神藥會增加死亡風險和譫妄的發生[21]。因此，在使用時需權衡其利弊。其他藥物如膽堿酯酶抑制劑、苯二氮卓類藥物還沒有證據證實其對治療譫妄的有效性[22，23]。對于褐黑素和褐黑素受體激動劑類藥物雖然缺乏對照試驗證實其對老年譫妄的作用，但現有的研究證據認為此類藥物可能對預防和治療譫妄有效[24]。

4.3 護理 護士在早期發現譫妄中發揮著不可替代的作用[25]。老年患者入院時了解其是否有譫妄的病史，并對其認知狀況進行評估；提供安全舒適的環境，維持適當的室溫及光線，避免過多的噪音；病房內放置日歷、掛鐘幫助改善其時間定向；了解每日需要進行的醫療護理活動，減少對環境的陌生和恐懼，積極的配合治療和護理；為需要的老年患者提供眼鏡和助聽器；與醫生合作，避免不必要的約束和插管；評估藥物的使用，盡量避免抗精神藥物的使用和減少多藥共用；對老年患者的疼痛給予積極有效的管理；鼓勵家屬或照護人員參與整個治療、照護過程，提供情感支持[1，5，23]。

譫妄是一種發病迅速的意識障礙，由多種因素導致的臨床常見綜合征，其發生危害極大，積極干預譫妄有著重要意義。目前，國內譫妄的研究主要為回顧性描述研究，缺乏相應的指南和循證依據指導譫妄的臨床實踐。因此，提高對譫妄的重視，加強對此領域的相關研究，為臨床決策提供高質量的證據，是需要我們進一步探討的問題。

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Evidence-based study of delirium in elderly

YANG Lu，GAO Lang-li，LIAO Yu-lin，ZHANG Xue-mei

四川省科技廳科技支撐項目(項目編號：2014SZ0196)

R749.1

B

1672-6170(2015)03-0161-04

2014-12-02；

2014-12-30)

△通訊作者