少見寰樞椎脫位的法醫學重新鑒定2例

任國印，常錦燁，劉青青，劉洪敏，趙麗萍

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少見寰樞椎脫位的法醫學重新鑒定2例

Two Cases Report of Rare Atlanto-axial Dislocation in Forensic Judicial Re-appraisal

任國印1，常錦燁2，劉青青1，劉洪敏1，趙麗萍1

頸椎損傷；寰樞椎脫位；重新鑒定

頸部外傷后寰枕關節脫位并寰樞椎骨折損傷時可直接威脅患者生命，患者常在被送往醫院之前就已死亡，以往多見于尸體。單純寰枕關節脫位在法醫臨床學鑒定實踐中比較少見，但由于寰樞椎解剖結構的特殊，損傷后遺留的功能障礙不易與先天性環樞椎脫位功能障礙相鑒別，而易產生糾紛。因此，區分先天性和外傷性的寰樞椎脫位是法醫臨床鑒定中的重要環節之一。現將法醫臨床鑒定中遇到的2例寰樞椎脫位重新鑒定的案例報道如下。

1 案情摘要

案例1： 2013年某日，患者張某因頭面部及頸部外傷后疼痛、出血2 h入院。專科情況：額頂部2處和面部1處各4 cm左右皮膚挫裂傷，傷口污染、出血；頸軟、無抵抗，頸部輕壓痛，雙上肢無感覺、運動異常，病理征未引出。CT影像：顱內未見出血，顱骨未見骨折；頸椎未見異常。X線片：第1、2頸椎輕度滑脫。損傷5個月后，到某鑒定機構第1次傷殘鑒定，其鑒定意見為：車禍所致損傷評定為道路交通事故10級傷殘。后因對方當事人對鑒定意見不服，申請重新鑒定。重新鑒定機構會同臨床影像學專家閱其傷后在某醫院住院期間不同時間段多次拍攝的頸椎CT平掃+軸位及冠狀位重建片，所見頸椎未見骨折征像，樞椎齒狀突向左側偏移，左右側間隙相差大于2 mm，認為該影像學改變符合寰樞椎半脫位特征，但無動態學變化，尤其是損傷當天的頸椎MRI片中頸椎未見骨折征像，樞椎齒狀突及周圍軟組織形態信號亦無明顯異常改變。因此重新鑒定意見為張某外傷性寰樞關節半脫位認定依據不足，考慮為先天性寰樞關節半脫位，其傷殘等級不予評定。

案例2： 李某，女，31歲。2011年某日，其在乘坐小型轎車時發生交通事故受傷，造成齒狀突Ⅰ型骨折伴寰樞椎脫位等。經住院行頸椎后路復位、內固定術等治療，傷后5個月自行委托進行第1次傷殘鑒定，以齒狀突骨折伴寰樞椎脫位術后，以頸部活動度喪失50%以上評定為道路交通事故8級傷殘。被告保險公司認為該鑒定系單方委托，同時對該鑒定結論存在異議，向法院申請重新鑒定。傷后6個月重新鑒定，檢查見其頸部的前屈、后伸、左右側屈均較其首次鑒定時記錄狀況有所好轉。使用方向均分法測算其頸部活動功能，功能喪失僅40%評定為道路交通事故9級傷殘。

2 討論

寰樞關節由3個滑膜關節組成，2個在寰樞側塊，1個在正中復合體，分別稱為寰樞外側關節和寰樞正中關節。寰樞椎脫位的原因可分為先天性、外傷性及充血性3類，先天性寰樞椎脫位主要是由于樞椎齒狀突發育障礙和(或)寰椎橫韌帶的不健全，這是先天性寰樞椎脫位的病理基礎改變。而區分先天性和外傷性的寰樞椎脫位是法醫臨床鑒定中的重要環節。X線片以往是頸椎骨折的主要診斷方法，而目前一致的看法是單純X線片檢查對頸椎損傷的診斷率低[1]。對于解剖結構復雜、鄰近結構多相互重疊的寰樞椎骨折，64排螺旋CT掃描成像可對臨床診斷寰樞椎有無骨折及脫位、骨折及脫位的類型、范圍與程度提供精確的信息，并能夠多平面、多角度、多模式顯示病變區域。MRI通過對骨挫傷、環樞椎周圍軟組織損傷、脊髓受壓情況、骨髓水腫等情況的判定，對新鮮或陳舊性外傷性寰樞關節脫位的診斷也具有參考價值。

由車禍、高處墜落等引起的樞椎齒狀突骨折，是影響寰樞椎穩定性的嚴重損傷，其發生率占整個頸椎骨折的10%～14%[2]，而在樞椎骨折中則占半數以上。寰樞關節脫位伴頸椎骨折約占嚴重頸椎損傷的1%～6%[3]。但由于寰樞椎解剖結構的特殊性，此處骨折有可能直接威脅患者生命，多數患者常在被送往醫院之前就已死亡。因此，關于寰枕關節脫位并寰樞椎骨折的報道以往多見于尸體，此型損傷在法醫臨床學鑒定實踐中實為少見[4]。

結合本案例，作者認為對寰樞關節脫位的診斷應包括以下幾個方面：明確的外傷史，多為促使頭頸突然前屈的暴力；具有損傷后的臨床表現，枕下和枕頸部疼痛，頸部活動功能受限，并且密切觀察其是否合并脊髓損傷；影像學檢查可判定脫位的部位、骨折的類型以及與外傷的關系。案例1雖然有外傷史，寰樞椎存在半脫位的改變，但是影像學閱片動態觀察中未見頸椎骨折征像，受傷當時MRI樞椎齒狀突及周圍軟組織形態信號無明顯異常，符合先天性寰樞椎半脫位的臨床表現及影像學改變，因此其傷殘不予評定。而案例2傷后齒狀突Ⅰ型骨折伴寰樞椎脫位等診斷明確，并且經頸椎后路復位內固定術等治療，損傷客觀存在，頸部活動功能喪失未達50%，評定為道路交通事故9級傷殘。較首次鑒定降低一個傷殘等級，與鑒定時限間隔較長，機體存在一定的康復有關，與其頸部損傷后病理生理功能改變相符。

總之，由于寰樞椎解剖結構的特殊，損傷后常常遺留明顯的功能障礙，判斷骨折部位和前后移位情況，以及脊髓受壓、脊髓損傷的程度，并結合鄰近軟組織損傷等情況，有助于法醫鑒定人準確分析損傷與寰樞椎脫位或骨折的因果關系，為判斷損傷程度提供客觀、科學的參考。

[1] Mower WR, Hoffman JR, Pollack CV Jr, et a1.Use of plain radiography to screen for cervical spine injuries[J].Ann Emerg Med,2001,38(1):1-7.

[2] 劉越，趙艷梅，張曉林. 樞椎齒狀突骨折的診療進展[J]. 醫學綜述,2012,18(2):258-261.

[3] Chiu WC,Haan JM,Cushing BM,et al.Ligamentous injuries of the cervical spine in unreliable blunt trauma patients: incidence, evaluation, and outcome[J].J Trauma,2001,50(3):457-463.

[4] 趙子琴.法醫病理學[M].4版.北京:人民衛生出版社,2009:112-113.

2015-03-24

1.昆明醫科大學法醫學院，云南昆明 650500 2.洛陽市公安局，河南洛陽 471003

任國印(1986-)，男，河南鹿邑人，在讀碩士研究生，從事法醫臨床學研究工作。

趙麗萍，女，副教授，E-mail：13888615366@126.com

DF795.4

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1672-688X(2015)02-0146-02