遠(yuǎn)程心臟監(jiān)護(hù)技術(shù)在慢性病管理中的應(yīng)用

王紅宇

?

遠(yuǎn)程心臟監(jiān)護(hù)技術(shù)在慢性病管理中的應(yīng)用

王紅宇

[摘要]我國慢性病患者數(shù)量龐大,而醫(yī)師和醫(yī)院數(shù)量相對不足,應(yīng)積極借助遠(yuǎn)程心臟監(jiān)護(hù)技術(shù)解決這一問題。遠(yuǎn)程心臟監(jiān)護(hù)技術(shù)可用于心血管病患者的檢查、監(jiān)護(hù)及管理,健康狀況評(píng)測和急危重癥實(shí)時(shí)、快速診斷及報(bào)警急救。除該技術(shù)外,目前應(yīng)用于心血管病患者的遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)還有生理多參數(shù)遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)和影像技術(shù)：前者包括遠(yuǎn)程血壓監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程血糖監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程血氧飽和度監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程睡眠呼吸障礙監(jiān)測、遠(yuǎn)程向量、立體心電圖等；而后者包括心臟血管超聲、CT、磁共振等。遠(yuǎn)程心臟監(jiān)護(hù)技術(shù)不僅實(shí)用,而且性價(jià)比高。對慢性病患者的管理而言,該技術(shù)最重要的方面是心率管理、心律失常管理和危急情況及時(shí)預(yù)警；通過對病情變化早發(fā)現(xiàn)、早診斷、遠(yuǎn)程問診咨詢,可節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用、降低住院率和縮短住院時(shí)間。

[關(guān)鍵詞]遠(yuǎn)程心臟監(jiān)護(hù)技術(shù)；慢性病管理；高血壓；糖尿??；冠心病

我國確診的慢性病患者已達(dá)3億,前三位是高血壓、糖尿病和冠心病,分別占慢性病患者總?cè)藬?shù)的24%、18%和3.8%。急危重癥就診人次超1億,患者超1 000萬,慢性病導(dǎo)致的死亡已占到死亡總數(shù)的85%,醫(yī)療費(fèi)用占總體醫(yī)療費(fèi)用的70%。我國慢性病管理的特點(diǎn)是疾病控制率低、并發(fā)癥發(fā)生率高。例如：高血壓的平均控制率不足5%,并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)70%；糖尿病的控制率僅6%,并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)80%。我國有2億多心腦血管病患者和1.2億慢性腎病患者,90%是由高血壓和糖尿病所致,是造成我國群眾因病致殘、因病致貧返貧的重要原因。因此,慢性病管理是重大的公共衛(wèi)生問題與民生問題。相對于我國近14億的人口而言,醫(yī)師和醫(yī)院的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足人民群眾的醫(yī)療需求,所以我們應(yīng)該積極借助科技手段,借助遠(yuǎn)程云平臺(tái)和遠(yuǎn)程心臟監(jiān)護(hù)技術(shù)幫助解決這個(gè)問題。

據(jù)衛(wèi)生部心血管病防治研究中心2013年數(shù)據(jù)顯示：我國心血管病患者約2.9億,每年約350萬人死于心血管?。幻?個(gè)成年人中就有1個(gè)患有心血管病[1]。遠(yuǎn)程心臟監(jiān)護(hù)技術(shù)可用于心血管病患者的檢查、監(jiān)護(hù)及管理；輔助醫(yī)師對健康人、亞健康人、疾病患者進(jìn)行心血管健康狀況評(píng)測；心臟病及非心臟病的心血管系統(tǒng)累患程度判定；疾病進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸監(jiān)測及急危重癥實(shí)時(shí)、快速診斷和報(bào)警急救。該技術(shù)在預(yù)防和治療慢性病,以及監(jiān)測慢性病發(fā)展,防范其進(jìn)展為急危重癥方面均發(fā)揮了較大作用。

目前,遠(yuǎn)程心臟監(jiān)護(hù)技術(shù)已經(jīng)在全國各地落地、生根、發(fā)芽、開花、結(jié)果。這項(xiàng)技術(shù)因其較大的實(shí)用性、普及性、廣泛性及較高的性價(jià)比,而受到了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的歡迎。它廣泛適用于反映全身疾病,如甲亢、貧血、發(fā)燒導(dǎo)致的心率加快；適用于監(jiān)測心臟疾病,如冠心病、心肌炎、心肌??；適用于提示疾病進(jìn)展,如心肌梗死、心衰各個(gè)時(shí)期；適用于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警,如房顫、室速、室顫、心電疾病導(dǎo)致的猝死等。

遠(yuǎn)程心臟監(jiān)護(hù)對于慢性病的管理內(nèi)容包括：心率、心律失常、QT間期、特殊心電波形改變及危急值等。除遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)外,現(xiàn)在可應(yīng)用于臨床的與心血管病患者相關(guān)的遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)是生理多參數(shù)遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)和影像技術(shù)：前者包括遠(yuǎn)程血壓監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程血糖監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程血氧飽和度監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程睡眠呼吸障礙監(jiān)測、遠(yuǎn)程向量、立體心電圖等；而后者包括心臟血管超聲、CT、磁共振等。應(yīng)用這些技術(shù)可以全面了解患者狀況,輔助臨床決策。

成熟應(yīng)用于臨床的遠(yuǎn)程心臟監(jiān)護(hù)的具體內(nèi)容和參數(shù)如下：

(1) 即時(shí)心率、最快心率、最慢心率、靜息心率、運(yùn)動(dòng)心率的記錄和演變；

(2) 快速或緩慢心律失常的提示、診斷及鑒別診斷；

(3) 心肌缺血ST-T改變的提示、診斷及動(dòng)態(tài)演變；

(4) 起搏器功能的動(dòng)態(tài)觀察、監(jiān)測及判讀；

(5) 協(xié)助藥物治療選擇、幫助療效判斷,進(jìn)行心率及QT間期的監(jiān)測；

(6) 特殊功能：心率變異性(HRV)分析、心率震蕩(HRT)分析、T波電交替(TWA)分析、散點(diǎn)圖分析、呼吸睡眠暫停初篩、自主神經(jīng)功能判斷等。

對慢性病患者的管理而言,遠(yuǎn)程心臟監(jiān)護(hù)技術(shù)最重要的方面是心率管理。大部分患者需要接受靜息心率監(jiān)測,保證基礎(chǔ)狀況在可控的范圍。注意：基礎(chǔ)心率是在清晨起床前測量,如果漏測,靜息心率也可以在午睡后起床前或晚上臥床后睡眠前測量?！堵苑€(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》推薦冠心病患者慢性穩(wěn)定性心絞痛靜息心率應(yīng)為55～60次/min,嚴(yán)重心絞痛靜息心率應(yīng)<50次/min[2]。《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》指出缺血性心肌病/非缺血性心肌病并慢性收縮性心衰患者清晨靜息心率應(yīng)為50～60次/min[3]。2014年3月,美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)《2014年心房顫動(dòng)患者管理指南》指出,房顫患者靜息心率≤80次/min(Ⅱa)而非110次/min(Ⅱb)[4]。此外,當(dāng)患者有癥狀時(shí),應(yīng)隨時(shí)測量心率；對于房顫射頻消融術(shù)后的患者,要進(jìn)行復(fù)發(fā)的監(jiān)測；還要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)心率耐受監(jiān)測,調(diào)整心率藥物應(yīng)用后觀察,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率變化伴隨的心律失常、ST-T改變或QT間期延長等狀況。

遠(yuǎn)程心臟監(jiān)護(hù)技術(shù)對慢性病患者的另一個(gè)重要作用是心律失常管理。利用該技術(shù),不僅可捕捉到與心血管病有關(guān)的各種早搏、停搏、室上速或顯著心律不齊；還能發(fā)現(xiàn)少數(shù)嚴(yán)重的心律失常,如室速、三度房室阻滯等；應(yīng)用于糖尿病合并心血管病或夜間睡眠呼吸暫?；颊邥r(shí),往往可以發(fā)現(xiàn)各種心律失常。

對于慢性病患者急性發(fā)作的危急情況,遠(yuǎn)程心臟監(jiān)護(hù)技術(shù)還可做到及時(shí)預(yù)警,如嚴(yán)重心律失常的報(bào)警,發(fā)現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂、心率變異性降低異常狀況時(shí)自動(dòng)預(yù)警等。除了器質(zhì)性疾病患者必須進(jìn)行家庭監(jiān)護(hù)外,建議對火車/公交司機(jī)等從事高強(qiáng)度工作者進(jìn)行監(jiān)測；對突發(fā)胸痛患者,根據(jù)社區(qū)心電監(jiān)測其是否有ST段抬高改變,決定是否需要120急救及綠色通道配合。特別是對于病情變化早發(fā)現(xiàn)、 早診斷、

遠(yuǎn)程進(jìn)行醫(yī)師的問診咨詢,可以節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用、降低住院率和縮短住院時(shí)間[5-7]。

我國政府從政策和財(cái)政上大力支持基層遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)和高端遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)建設(shè),發(fā)布了《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)2010年遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)建設(shè)項(xiàng)目管理方案的通知》,2011年完成邊遠(yuǎn)地區(qū)500所縣級(jí)醫(yī)院與城市三級(jí)醫(yī)院的遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)建設(shè)。除加強(qiáng)硬件配套之外,2014年8月29日國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布了《國家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見》,有利于規(guī)范遠(yuǎn)程心臟監(jiān)護(hù)技術(shù)對慢性病患者的管理。現(xiàn)階段,在解決醫(yī)患責(zé)任劃分、醫(yī)療收費(fèi)、醫(yī)保付費(fèi)等問題時(shí),《意見》的落實(shí)將進(jìn)一步推進(jìn)遠(yuǎn)程心臟監(jiān)護(hù)技術(shù)對慢性病患者的管理工作。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 衛(wèi)生部心血管病防治研究中心. 中國心血管病報(bào)告2013[M]. 北京：中國大百科全書出版社, 2014：1-9.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南[J]. 中華心血管病雜志, 2007, 35(3)：195-206.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J]. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2)：98-122.

[4] January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J]. J Am Coll Cardiol, 2014, 64(21)：e1-76.

[5] Crossley GH, Boyle A, Vitense H, et al. The CONNECT (Clinical Evaluation of Remote Notification to Reduce Time to Clinical Decision) trial: the value of wireless remote monitoring with automatic clinician alerts[J]. J Am Coll Cardiol, 2011, 57(10)：1181-1189.

[6] Varma N, Epstein AE, Irimpen A, et al. Efficacy and safety of automatic remote monitoring for implantable cardioverter-defibrillator follow-up: the Lumos-T Safely Reduces Routine Office Device Follow-up (TRUST) trial[J]. Circulation, 2010, 122(4)：325-332.

[7] Crossley GH, Chen J, Choucair W, et al. Clinical benefits of remote versus transtelephonic monitoring of implanted pacemakers[J]. J Am Coll Cardiol, 2009, 54(22)：2012-2019.

(本文編輯：顧艷)

作者單位： 250012山東 濟(jì)南,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)中心(賈書敏)；250001山東 濟(jì)南,山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心臟中心(陳守強(qiáng),鞏雪)；250012 山東 濟(jì)南,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院干部保健科(高海青)

作者單位： 250012 山東 濟(jì)南,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)中心(于秋霞, 伊永亮 ,魏敏 ),干部保健科(高海青)

Application of remote cardiac monitoring technology in chronic disease managementWangHong-yu(Remote ECG Monitoring Center, Department of ECG Information, the Second Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan Shanxi 030001, China)

[Abstract]In China, there are a huge number of patients with chronic diseases, however, the quantities of clinicians and hospitals are relatively small. Remote cardiac monitoring technology can be utilized in achieving the balance between clinical supply and demand. The technology can be applied in checking, monitoring, and managing patients with cardiovascular disease, evaluating health status, and making realtime rapid diagnosis and emergency alarms for patients with critical diseases. Besides the technology, other remote monitoring technologies are applied in patients with cardiovascular disease at present, including multiple physiological parameters remote monitoring technology and imaging technology. The former refers to remote blood pressure monitoring, remote blood sugar monitoring, remote degree of blood oxygen saturation monitoring, remote sleep-related breathing disorder monitoring, remote electrocardial vector, and three-dimensional ECG, etc. The latter includes cardiac vascular ultrasound, computed tomography(CT), and nuclear magnetic resonance(NMR), etc. Remote cardiac monitoring technology proves to be not only practical, but also high in price ratio. For patients with chronic diseases, the most important aspect of the technology is heart rate management, arrhythmia management and timely warning in crisis situation. By close observation and early diagnosis of the condition variety of disease, and remote consultation, the hospitalization days, the medical expense and the admission rate are reduced.

[Key words]remote cardiac monitoring technology; chronic disease management；hypertension;diabetes mellitus;coronary heart disease

通信作者：高海青,E-mail：xiaoyuerqq163@163.com 高海青,E-mail：xiaoyuerqq163@163.com

作者簡介：賈書敏,初級(jí)護(hù)師,主要從事心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)的臨床應(yīng)用研究,E-mai：863593808@qq.com 于秋霞,護(hù)師,主要從事心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)臨床應(yīng)用與研究。

基金項(xiàng)目：國家科技重大專項(xiàng)項(xiàng)目(2012ZX09303016-003) 國家科技重大專項(xiàng)項(xiàng)目(2012ZX09303016-003)

收稿日期：(2015-01-11)

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2015.02.005

[中圖分類號(hào)]R540.41

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]2095-9354(2015)02-0100-02