惡性腫瘤患者兩次PowerPICC置管后繼發性異位1例護理

陶 雍，薛 嵋，戴宏琴

（復旦大學附屬腫瘤醫院復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032）

惡性腫瘤患者兩次PowerPICC置管后繼發性異位1例護理

陶 雍，薛 嵋，戴宏琴

（復旦大學附屬腫瘤醫院復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032）

耐高壓注射型經外周置入的中心靜脈導管（PowerPICC）；繼發性導管異位；護理

耐高壓注射型經外周置入的中心靜脈導管（power peripherally inserted central catheter，Power PICC）2004年在美國開始使用，該導管可滿足高壓注射、中心靜脈壓監測及多通道同時給藥的需要，是普通PICC導管基礎上的一種新型導管，采用專利設計的強化聚氨酯材料，最高可承受300磅／平方英寸的壓力（1磅＝0.45 kg，1英寸＝2.54 cm），既能滿足臨床造影劑靜脈團注的要求，也能滿足復雜靜脈治療的需要；越來越多地被醫護人員接受并應用于臨床工作中［1-2］。然而，隨著PowerPICC的應用增多，與之相關的并發癥的報道和研究也越來越多。繼發性導管異位是指PICC置管后，導管置入端和末端之間的中間部分走行位置的改變，最終導致導管末端位置的改變［3］，可發生在導管留置期間的任何時間［4］。我科近期1例腫瘤患者經2次PowerPICC置管后均發生繼發性異位現將原因分析及護理對策報道如下。

1 臨床資料

患者男，52歲，2013年12月行降結腸癌根治術，術后病理示“（降結腸）中分化腺癌”。術后行輔助化療半年，為mFOLFOX6化療方案12次。為了便于術后化療及期間的影像學檢查，2013年12月31日在我院門診由B超引導下塞丁格技術行PowerPICC置管術。導管為美國巴德公司生產的PowerPICC單腔中心靜脈導管，于右上肢貴要靜脈穿刺置入體內37cm，X線定位片示導管尖端平第8胸椎，輸液通暢。置管后大多數時間在外院維護，據置管維護記錄，2014年3月5日導管滑出4 cm，后于3月26日導管維護時自行回納4 cm，具體原因不詳。4月23日我院導管維護時（第8次化療后）發現外露導管有回血，故予PICC定位攝片，胸片顯示導管在鎖骨下打圈，提示導管異位，予拔管。拔管次日患者由于化療需要，行第2次PowerPICC置管，置管順利，PICC定位片示導管尖端平第8后肋。5月27日化療期間發現，滴速受體位改變影響，再次攝PICC定位片，示導管尖端在頸內靜脈反折，因在當日化療中，將導管拉至鎖骨下靜脈予短期使用，繼續當日化療，密切觀察導管的使用情況。目前最后一次化療結束，順利拔除導管。

2 PowerPICC導管繼發性異位的原因分析

2.1 與普通PICC導管繼發性異位相同的原因分析

主要原因：①中心靜脈壓升高：劇烈咳嗽、惡心、嘔吐、用力大便、胸腔積液等可導致胸腔內壓力變化，中心靜脈壓力和血流隨之改變，血流的改變增加了漂浮導管異位的可能［5］；②外露導管部分移動：外露導管長度的變化會引起體內導管相對移位，從而使得導管尖端位置改變；③肢體過度活動：PICC導管途經的肘、肩、胸鎖關節的活動會影響導管尖端的位置［6］；④置管未達預期位置；⑤導管固定不牢；⑥導管維護不規范、更換貼膜方法不正確［7］；⑦護理人員對患者的健康教育不充分；⑧居家護理不當：未重視導管的自我護理和規范的導管維護，未按要求及時更換敷貼和外固定導管。

2.2 與普通PICC導管繼發性異位不同的原因分析

主要原因：①影像學檢查造影劑高壓靜脈推注采用PowerPICC時，由于導管尖端未達預期位置，導致高壓注射時產生繼發性導管異位，可損傷到上腔靜脈；②靜脈推注時最大輸注速度過快，超過5 mL／s，壓強過高，超過300磅／平方英寸，可能導致繼發性導管異位；③PowerPICC導管前端為開口設計，如未使用肝素、鹽水封管等維護不當時，可造成導管回血；或輸注大分子藥物或靜脈滴速過慢，未及時使用生理鹽水脈沖沖管等，均可能造成藥物沉積，進而造成導管管腔狹窄，導管尖端壓力增高，如使用規范高壓輸注時可能壓力過高，從而導致繼發性導管異位。④其他：如PowerPICC導管維護不恰當，未注意其特有的注意事項進行維護等。

2.3 多次置管后發生繼發性導管異位的原因分析

①客觀原因：往往比較難以從根本上改變，只能盡可能改善。如同一患者、同種疾病、相似的治療方案等的客觀因素；②主觀原因：經過相應的處理，往往可以得到改善。如化療所致的惡心、嘔吐、便秘等引起中心靜脈壓力升高的因素；導管置管、維護中的不規范；患者肢體的過度活動等。

2.4 本例患者發生2次PowerPICC導管繼發性異位的原因分析 主要原因是該患者在化療期間惡心、嘔吐、便秘等癥狀嚴重、經常大便時屏氣造成胸腹腔壓力過高；且貼膜受潮、邊緣翹起、松動時未及時更換；肢體過多活動致導管滑出又回縮，外露導管長度的變化，引起了體內導管相對移位；導管滑出至尖端位置改變，加之行輔助檢查時使用CT增強劑等。

3 護理對策

導管繼發性異位是比較嚴重的并發癥，導管尖端不在中心靜脈的最佳位置，使導管不能繼續使用；同時導管繼發性異位可引起其他相關并發癥，如導管堵塞、靜脈血栓、靜脈炎、心律失常、心包積液等；且導管異位可導管扭曲、折斷、破裂或拔管困難等，導致嚴重后果［8-10］。因此，早期發現及預防尤為重要。同時應對患者作相應的心理護理，必要時可采用導管復位或拔管。

3.1 預防 ①一般預防措施：給予止吐藥、便秘予潤腸通便和飲食調整，避免引起胸腔壓力增高；避免肢體頻繁活動、提重物及做向上、托舉重物等活動；避免手臂過度上舉及肩肘關節的大幅度活動；避免頭頸歪向對側而過度拉直置管側頸靜脈；防止重力撞擊帶管部位；及時到醫院行定期導管維護，正確更換貼膜，予正壓脈沖式沖管；傾聽患者的主訴，如有無頸部不適；加強護士置管維護專業知識的培訓，加強宣教；導管留置期間每1～2月行X線定位片檢查［11］，如患者導管滑出大于等于3 cm、導管經常有回血、體位改變影響滴速等，應及時拍片，以及時發現繼發性導管異位。②特殊預防措施：影像學檢查靜脈推注造影劑前，需檢查PICC穿刺點刻度及尖端位置，導管尖端最好進入上腔靜脈底端和右心房開口處；注射時不能超過5 mL／s的最大流速限制；注射器設置的最大壓強不能超過300磅／平方英寸。行正確規范的PowerPICC導管置管和維護，導管維護和使用過程中，及時采用肝素、鹽水封管，當輸注大分子藥物或靜脈滴速過慢時，需每8 h使用生理鹽水進行脈沖沖管等。

3.2 處理 當發現患者發生繼發性導管異位時，及時進行心理護理，通過良好的溝通，及時向患者和家屬講解繼發性導管異位的原因及處理，從而減輕或消除緊張、焦慮情緒，積極配合并發癥的處理。發現繼發性導管異位可能時，需行X線定位片檢查，確認導管異位的部位、長度及扭曲情況，并行B超檢查排除血栓形成可能；對有心血管癥狀的患者可行心臟超聲檢查來判斷導管是否異位于心臟［12］。明確存在繼發性導管異位后，建議更換或拔出導管，或在新的位置置入導管。關于導管位置的調整和復位，需與患者及家屬取得溝通并征得同意后，在未出現其他并發癥時嘗試使用。如有學者采用邊推鹽水邊緩慢退出導管的復位方法［11］，使導管回到上腔靜脈，退管時囑患者深呼吸，借助胸腔負壓利于導管復位。此外，護士要及時記錄繼發性導管異位的情況及處理過程。本例患者在第1次PowerPICC導管異位時由于外露導管有滑出及回縮史，外露導管有回血史及患者主訴，通過PICC定位片檢查明確導管尖端異位至鎖骨下靜脈打圈，采用拔管處理，由經專門培訓的2名護理人員在無菌操作下同時進行拔管，一名護士戴無菌手套緩慢拔管，動作輕柔，每次拔出1 cm左右，同時另一名護士抽回血及脈沖式推注生理鹽水，兩人同時進行，順利拔管。第2次PowerPICC置管后，再次發生繼發性導管異位時因其正在化療中，故測量異位導管長度，與上述方法相同，拉出6 cm后PICC定位片示導管尖端在鎖骨下靜脈，短期使用后予以拔管。

3 小結

PowerPICC較普通PICC具有較高的臨床應用價值，然而，其臨床護理和并發癥也有所不同。當出現繼發性導管異位等并發癥后，會給患者帶來一定程度的痛苦及經濟負擔，有時還可能造成醫療糾紛，因此護理人員應予以高度重視。本文探討了1例腫瘤患者2次PowerPICC置管后發生繼發性異位的原因和護理對策，提示應以預防為主，早期發現，提高護士識別導管繼發性異位的能力，并深入分析原因，有針對性地采取相應措施，從而減少繼發引起的不良后果。

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［7］曾婉明，劉熾華，唐菊花.1例鼻咽癌病人留置PICC管后導管移位致乳糜液的原因分析［J］.全科護理，2010，8（9B）：2440-2441.

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R473.73

B

1009 8399（2015）05 0094 03

2014-12 01

陶 雍（1978 ），女，護師，本科，主要從事臨床護理。

薛 嵋（1964 ），女，副主任護師，本科，主要從事臨床護理。