3例晚期軟組織肉瘤行隔離肢體熱灌注術后的護理

郭松玨，唐金萍

（復旦大學附屬腫瘤醫院復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032）

3例晚期軟組織肉瘤行隔離肢體熱灌注術后的護理

郭松玨，唐金萍

（復旦大學附屬腫瘤醫院復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032）

軟組織肉瘤；隔離肢體熱灌注；護理

軟組織肉瘤（soft tissue sarcoma，STS）是罕見的惡性腫瘤，占成人所有惡性腫瘤的1%，可發生在全身任何部位，但發生于肢體者居多，占50%～60%［1-2］，由于發病率低，診斷比較困難，往往發現時病情較晚，或者局部已行多次手術，給規范治療帶來較大困難。雖然手術仍是最重要、最有可能獲得根治的治療方法，但仍有部分不可切除的病灶或術后可能導致嚴重功能損害的（局部晚期）患者需要截肢治療。為了最大限度的保留肢體，近年來最受關注及局部治療效果最好的是在術前進行區域熱藥灌注和肢體隔離灌洗。肢體隔離灌洗（isolated limb infusion，ILI）是應用于肢體局部晚期惡性腫瘤的一種微創區域化療，其原理與區域熱藥灌注類似，都是將肢體血液循環與機體隔離，局部給藥以達到較高濃度，且通過局部升溫來達到藥物聯合熱效應抗腫瘤的目的。但肢體隔離灌洗藥物較區域熱藥灌注作用時間更短、溫度更低，且灌洗結束后將肢體內的殘留血液及藥物棄置，從而避免了全身毒性。2014年6月以來我院開展此項技術治療惡性軟組織肉瘤3例，經積極的治療和護理，病情穩定出院，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 2014年6月—2015年1月，復旦大學附屬腫瘤醫院收治的軟組織肉瘤患者3例。其中，下肢周圍神經鞘瘤2例，男1例，21歲，女1例，33歲；上肢巨細胞肉瘤1例，男51歲。

1.2 手術方式 患者置于平臥位，麻醉滿意后，將一側股動靜脈介入插管處的三通管接頭消毒暴露。患肢以彈力繃帶包扎，表皮貼皮溫計，周邊置加熱的鹽水袋，近端置止血帶，加壓至35 kPa。動脈輸液器接加溫輸液器，設定溫度為39℃，將肝素鹽水200 mL從動脈導管輸入，待患肢表皮溫度上升至34.5℃，將60或120 mg順鉑（上肢軟組織肉瘤60 mg，下肢軟組織肉瘤120 mg）從動脈導管經加溫后輸入患肢。間斷自動導管輸入肝素鹽水，自靜脈導管抽吸血液，每次20 mL，然后再經動脈導管加溫后輸入患肢，循環共20 min，總計反復抽吸12或24次（上肢軟組織肉瘤12次，下肢軟組織肉瘤24次），循環后，將動脈導管接林格氏液，靜脈導管抽出血液不再注入動脈導管，共抽出12或24針筒20 mL血液（上肢軟組織肉瘤12針筒，下肢軟組織肉瘤24針筒）后，見靜脈回血變淡，輸入等量林格氏液后，將動靜脈導管封閉，止血帶松開，手術完畢。

1.3 結果 3例患者中2例產生嚴重皮膚反應，經過術后精心的治療和護理，取得良好的療效，均順利出院。

2 護理

2.1 疼痛護理 患者于熱灌注化療術后2～3 d開始出現不同程度的患肢疼痛。疼痛不僅反映了患者生理機能恢復情況，同時又受心理因素影響，直接影響著疾病的發生、發展與轉歸［3］。本組3例患者均運用長海痛尺來評估患者疼痛情況，采用三階梯止痛法來緩解患者的疼痛。1例輕度疼痛患者，遵醫囑予以氟比洛芬酯（凱紛）50 mg靜脈推注。2例重度疼痛患者，遵醫囑予以芬太尼透皮貼劑4.2 mg外用。訓練患者使用非藥物減輕疼痛的技巧，如松弛術（冥想）、分散注意力法（如聽輕音樂、看電視）、音樂療法等來減緩疼痛感。3例患者疼痛均得到相應緩解，效果滿意。

2.2 皮膚護理 根據灌注后急性組織反應分級（Wieberdink分級）：Ⅰ級無反應；Ⅱ級輕度紅斑和（或）水腫；Ⅲ級中度紅斑和（或）水腫伴有水皰，輕度運動障礙；IV級廣泛的表皮松解和（或）明顯的深部組織損傷致確定的功能紊亂，有室筋膜（間隙）綜合征的危險或出現室筋膜綜合征。本組1例患者I級無反應；2例患者在化療后2 d患肢均開始腫脹、皮溫升高，并逐漸加重，伴有水泡，化療后3～5 d達到高峰，屬于Ⅲ級皮膚反應。針對Ⅲ級皮膚反應的患者，首先采用冰袋物理降溫法降低患肢皮膚余熱。注意不能使冰袋直接接觸皮膚，防止凍傷。小水皰可每日外涂碘伏原液消毒，盡量減少摩擦，防止水皰破裂、感染，使其自行吸收；對較大的水皰用碘伏原液消毒后，無菌針頭從低位刺破引流；水泡破皮嚴重、伴有滲液時，創面用紗布輕輕輾開，應予過氧化氫及生理鹽水清潔創面后，剪去死皮組織，防止刮蹭破皮，擴大創面，用無菌紗布包裹，滲液較多時每天換藥，較少時隔天換藥［4］。保持床單位清潔、干燥、柔軟、平整，患者的衣物、床單應勤更換，及時修剪指甲，防止抓傷抓破皮膚引起細菌感染。本組2例Ⅲ級皮膚反應患者經對癥處理后，1例患者于術后7 d皮溫逐漸下降，水皰開始消退，結痂，皮膚散在紅斑。另1例患者于術后5 d逐漸水皰消退，皮膚留有色素沉著。

2.3 患肢腫脹的護理 使用軟墊抬高患肢，使其高于心臟水平15°，以利于靜脈回流。遵醫囑予以甘露醇靜脈滴注減輕肢體腫脹，并予以患肢鋪墊柔軟的毛巾以減少摩擦，防止皮膚的損傷，增強舒適感。隔離肢體熱灌注術后返回病房者立即測量患肢周徑，以后每日晨起測量患肢周徑，通過周徑的測量，可更加確實地了解患者肢體腫脹的程度，為醫師用藥提供參考依據，通過用藥可改善患肢微循環。測量方法：以膝關節（肘關節）為中心，測量膝上（肘上）10 cm及膝下（肘下）10 cm周徑，第1次測量時用記號筆在肢體上做好標記，以后每次都在同一位置測量，以保證取得數值的準確性，并做好記錄［5］。

2.4 預防血栓護理 由于股動靜脈切開后血管內膜受損，血小板凝集，容易形成血栓致血管阻塞，故術后須密切觀察患肢血運，觀察足背動脈搏動脈每小時1次，遵醫囑每日予以低分子肝素鈣（速碧林）1支（0.4 mL，4-100 IU抗Xa因子）皮下注射。

2.5 功能鍛煉 郭鳳梅［6］指導25例骨肉瘤行區域熱灌注術后的患者進行早期功能鍛煉，結果顯示22例功能訓練效果滿意，3例未達到預期效果，并認為早期功能訓練能預防關節僵直、肌腱攣縮，進而提高患者生存質量。本組的3例患者均采取了針對性的功能訓練。

2.5.1 灌注后7 d內鍛煉 因患肢水腫明顯并伴有不同程度的疼痛，患者以臥床為主。盡量使膝關節或肘關節伸直，此時功能訓練以被動運動為主。即術后第1天由護士指導進行關節活動范圍訓練，注意動作輕柔，防止損傷。活動順序先由小關節開始，練習足趾或手指的上下活動，踝關節的背屈運動或手腕的被動屈伸運動，幅度由小至大，循序漸進，每日3次，每次5～10 min。在功能鍛煉的同時可播放輕松柔和的音樂，讓患者在輕松愉悅的環境下進行訓練。

2.5.2 灌注7 d后鍛煉 隨著患肢水腫逐漸消退，為防止韌帶粘連、肌肉攣縮，進行以主動運動為主的練習。①等長收縮練習。即指導患者將膝關節或肘關節伸直，使患肢肌肉收縮有節奏地緩慢進行，盡最大努力收縮，然后放松，每次5～10 min，由每日的2～3次逐漸遞增到4～5次，以不引起肌肉疲勞為宜。②負重主動運動。即在肢體遠端增加負荷后移動肢體肌肉的收縮運動。每次5 min，由每日的2～3次逐漸增加至4～5次。逐步提高患者的適應能力和活動的積極性。

2.5.3 灌注2周后鍛煉 進行大關節的功能鍛煉。下肢軟組織肉瘤患者在之前訓練的基礎上再練習膝關節的屈伸運動以及髖關節的屈伸和內收、外展，內、外旋運動；上肢軟組織肉瘤患者先是肘部的屈伸，之后是肩部的屈伸、外展和內、外旋運動。每次5～10 min，每日3～5次，活動角度由小到大，以患者可耐受的疼痛為限。本組3例患者在護士的指導和督促下，訓練效果均滿意。

2.6 出院指導 出院后注意休息，避免勞累；加強營養，飲食清淡多樣化，宜食高維生素、高熱量、高纖維飲食，保持大便通暢，禁食油膩辛辣食物；患肢適當抬高，禁止劇烈運動，注意其功能鍛煉，定期隨訪，如發生特殊情況和病情變化應隨時復診。

3 小結

隔離肢體熱灌注化療（ILI）是肢體黑色素瘤（局部復發和移行轉移）的國際公認的標準治療手段，其有效率高，安全性好。國外研究顯示：在對晚期局部軟組織肉瘤患者行隔離肢體熱灌注化療后，有50%患者得到了完全或部分的緩解，顯著提高了患者的保肢率［7］。隔離肢體熱灌注化療的不良反應主要表現為術后患肢皮膚、軟組織、血管的毒性反應［8］。其護理的關鍵在于對患肢皮膚情況的有效觀察和護理，以及早期的功能鍛煉，使患者能更加順利地完成治隔離肢體熱灌注化療治療，減少不良反應的發生。由于隔離肢體熱灌注化療術要求較高，需要經驗豐富的醫療團隊以及嫻熟的外科技術，國內目前能開展此項技術的單位并不多，在護理方面仍然缺乏相關經驗。本組3例患者術后通過積極止痛治療、皮膚護理、預防血栓護理及功能鍛煉指導后，不良反應均得到控制，順利出院。

參考文獻：

［1］Morrison BA.Soft tissue sarcomas of the extremities［J］.Proc（Bayl Univ Med Cent），2003，16（3）：285-290.

［2］Hohenberger P，Wysocki WM.Neoadjuvant treatment of locally advanced soft tissue sarcoma of the limbs：which treatment to choose？［J］.Oncologist，2008，13（2）：175-186.

［3］王海燕，馬玉萍，周海慧.疼痛護理在124例骨科患者中的應用［J］.武警醫學院學報，2011，20（1）：57-58.

［4］陳威，徐春霞.肢體黑色素瘤患者行隔離肢體熱灌注化療后并發急性皮膚組織反應的護理［J］.中華現代護理雜志，2012，18（17）：2053-2054.

［5］趙霞.肢體黑色素瘤患者行隔離肢體熱灌注化療術后的護理體會［J］.醫學信息，2014，27（2）：182.

［6］郭鳳梅.骨肉瘤行區域熱藥灌注后功能訓練預防肌腱攣縮的效果觀察［A］／／中華護理學會.全國腫瘤護理學術交流暨專題講座會議論文匯編［C］.2002：322-324.

［7］Brady MS，Brown K，Patel A，et al.A phase II trial of isolated limb infusion with melphalan and dactinomycin for regional melanoma and soft tissue sarcoma of the extremity［J］.Ann Surg Oncol，2006，13（8）：1123-1129.

［8］Ashton KS.Nursing care of patients undergoing isolated limb procedures for recurrent melanoma of the extremity［J］.J Perianesth Nurs，2012，27（2）：94-109.

R473.73

B

1009 8399（2015）05 0063 03

2015 04 07

郭松玨（1986 ），女，護師，本科，主要從事臨床護理。

唐金萍（1965 ），女，主管護師，本科，主要從事臨床護理。