胸腹腔鏡下胸腹聯合食管癌根治術的圍手術期護理

張鷹

(復旦大學附屬腫瘤醫院復旦大學醫學院腫瘤學系，上海200032)

食管癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，我國是世界上食管癌發病率和病死率較高的國家[1]。外科手術因可根治性切除腫瘤和顯著改善患者的癥狀而成為食管癌治療的首選方式。但由于食管切除術多經胸或胸腹聯合切除病變食管，治療的同時給患者帶來諸多損傷，與食管癌手術相關的病死率為4.7%～16.8%[2]。其中，與開胸手術相關的并發癥的發生率為30%～80%[3]。全腔鏡下行胸腹聯合食管癌根治術因微創出血少而不影響淋巴結清掃的徹底性及手術的安全性，具有疼痛輕、術后并發癥少和住院時間短等優點。但全腔鏡下行胸腹聯合食管癌根治術適應證的選取很關鍵，以確定存在可切除的早期食管癌為最佳，無明顯外侵的中下段食管癌，腫瘤上緣距右胸頂＞8 cm;無鄰近組織的直接侵犯(≤T3期);無食管床及胃小彎大塊淋巴結轉移;術中能耐受單側肺通氣;無胸、腹部手術史。已經嚴重粘連和外侵的腫塊則不適合實施，否則術中嚴重的腫瘤外侵和廣泛的粘連會導致手術難以繼續。我院自2013年9月—2014年6月共開展全腔鏡下胸腹聯合食管癌根治術17例，現將護理報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料我院2013年9月—2014年6月收治食管癌患者17例，男15例，女2例，年齡48～69歲，平均年齡(60.5±7.3)歲;腫瘤位于食管中下段，腫瘤＜5 cm，肺功能:第1秒用力呼氣量(FEV1)2.35～3.6 L，占預計值80%～86%，每分鐘最大自主通氣(MVV)103～125 L/min，占預計值79%～83%，肺功能提示患者可以耐受單肺通氣。增強CT顯示，腫瘤未侵及鄰近器官;未發生淋巴結轉移;均未發生遠處轉移;未合并其他腫瘤。術前心電圖、血尿常規、凝血、生化系列檢查均未見明顯異常。術前未進行放化療治療。

1.2 手術方法17患者均在全身麻醉雙腔氣管插管下進行手術。腹腔鏡操作:患者取仰臥位，雙肺通氣，腹腔鏡清掃腹腔及胃血管旁淋巴結，制作管狀胃，食管胃連接。胸腔鏡操作:左側90°臥位，單肺通氣，食管次全切除，縱隔區、腹區淋巴結清掃，上提管狀胃至胸腔，完成胸內管狀胃。術后置胃管1根、胸腔引流管1根，后縱隔負壓引流管1根，16G單腔ARROW管作空腸造瘺管1根。

1.3 結果17患者術后第2天均下床活動，能配合咳嗽，排痰通暢，第3天拔除胸腔引流管。15例患者術后均恢復平穩，除傷口疼痛外無其他主訴，術后7～10 d順利出院。1例術后8 d出現胃功能障礙，經針灸治療后于術后18 d出院。1例術后第2天出現腹脹，保守治療4 d后行腸粘連松解和腸梗阻減壓術，術后23 d出院。

2 護理

2.1術前護理

2.1.1 術前教育和心理支持有研究證實，患者心理素質的高低對疾病的治療效果以及患者的康復有直接影響作用[4]。胸腹腔鏡胸腹聯合食管癌根治術是一種新的手術方式，由于患者及家屬對手術過程不了解，術前會產生恐懼、緊張情緒。我們與患者和家屬在術前進行充分的交流和溝通，了解其心理狀態，參加醫師的術前討論，通過交談、宣傳手冊、示范等方式讓患者及家屬對手術充分了解，取得患者和家屬的配合，建立融洽的護患關系，保證患者及家屬以平穩心態接受治療。告知患者術前準備的內容、目的和注意事項，協助患者做好各項術前檢查，鼓勵家屬和親朋好友給予患者更多的支持和關心。

2.1.2 呼吸道準備吸煙可抑制呼吸道黏膜上皮纖毛運動，增加呼吸道分泌物，降低排痰能力，因此吸煙者術前需戒煙2周以上，清除氣道內分泌物，一般在患者確診進行各項檢查時開始戒煙。由于胸腔鏡操作時行單肺通氣，術側肺萎陷，長時間單肺通氣容易發生術后肺不張及低氧血癥。呼吸功能鍛煉對預防術后并發癥、呼吸功能康復極為重要。護士在患者入院介紹時教會患者呼吸功能鍛煉包括腹式深呼吸、有效咳嗽及深呼吸鍛煉器的使用，講解呼吸功能訓練的意義，以取得患者和家屬的配合。本案所有患者責任護士每天督促并按規范記錄患者呼吸功能鍛煉的頻次，術前1 d集中健康教育時再次確認患者呼吸功能鍛煉的情況。

2.2術后護理

2.2.1 呼吸道管理胸腔鏡手術中采用單肺通氣時萎陷肺有連續血流通過，右向左分流量提高，造成靜脈血摻雜，發生低氧血癥，可引起缺氧性肺損傷。因此，患者術后返回病房后應密切注意觀察血氧飽和度的變化，常規給予氧氣吸入，根據血氧飽和度情況選擇合適的給氧方式(鼻導管或面罩)，若血氧飽和度小于95%，應加大氧流量(4～5 L/min)，必要時面罩吸氧，并且注意觀察患者呼吸的頻率、節律和深淺度。由于麻醉插管對氣管的刺激及術中對肺組織的牽拉、擠壓，可使氣道纖毛清除功能下降，氣道纖毛的擺動頻率減慢，呼吸肌功能減弱，肺活量和肺容量減少，術后呼吸道分泌物明顯增加，可協助患者進行有效咳嗽、咳痰，呼吸功能鍛煉是減低肺部并發癥有效措施，術后在給予充分鎮痛的情況下，鼓勵患者深呼吸，以增加有效通氣量，提高氧飽和度。由于腹腔鏡手術后腹部無開放切口，呼吸時腹肌運動受影響很小，更有利于術后呼吸功能恢復。護士每小時巡視病房時給予患者拍背助咳，通過叩擊震動背部，間接地使附在肺泡周圍及支氣管壁的痰液松動脫落，胸痛的患者家屬可以用雙手按壓患者手術側的胸部，吸氣時兩手放松，咳嗽時壓緊胸部，這樣可以減少手術側胸部震動的幅度，減輕疼痛。若患者不配合還可用手擠壓刺激其咽喉部氣管，引起反射性的咳嗽，促進痰液咳出，本組17例患者術后均未發生肺部并發癥。

2.2.2 引流管的管理術中常規置胃管1根、胸腔引流管1根，后縱隔負壓引流管1根，16G單腔ARROW管作空腸造瘺管1根，所有引流管均保持通暢，避免受壓折疊、脫出，并注意觀察引流液顏色、性狀、量。①胸管、縱隔負壓引流管:嚴格執行無菌技術操作，胸瓶注意水柱波動情況，觀察引流液顏色及量，若每小時引流量超過100 mL，連續2～3 h，提示有活動性出血，應立即報告醫師，做好配血及手術止血準備。術后48 h若患者呼吸平穩，無紫紺，胸液減少(24 h＜100 mL)，肺膨脹完全，經X線攝片證實后可拔掉引流管。拔管后注意觀察患者有無胸悶、氣促、發紺和皮下氣腫以及傷口敷料有無滲血、滲液等。本組17例患者胸腔閉式引流量24 h平均200 mL左右，24～48 h平均160 mL左右，48～72 h平均60 mL左右，術后3 d拔除閉式引流。②胃管:胃管引流不僅反映胃液引流情況，還可以了解患者水電解質及胃腸功能恢復情況及胃內吻合口的情況。保持胃腔內無積液、積氣，對吻合口有保護和促進愈合的作用，胃腸減壓期間注意患者的口腔衛生。1例患者在術后第8天胃液量達到1 000 mL/d，診斷為胃功能障礙，予以針灸治療后恢復于術后第18天出院。③空腸造瘺管:腸內營養對于食管癌術后患者至關重要，常規多采用空腸造瘺管及鼻飼管行腸內營養。Arrow中心靜脈置管套件行腹腔鏡下空腸造口技術具有創傷小、患者耐受性好等特點。17例患者均采用16G單腔ARROW管作為空腸營養管，但ARROW管管腔狹小，管長過短，為防止堵塞，輸注的腸內營養液均采用腸內營養輸注泵予以輸注，輸注開始和結束后用50 mL溫開水沖管，ARROW管管長只有20 cm，為防止管道因牽拉滑出，使用固定器固定管路，用透明薄膜覆蓋傷口，以便觀察傷口情況。

2.2.3 疼痛護理胸腔鏡下游離食管及吻合與常規開胸手術相比，無需切斷背部肌肉與神經，手術創傷小，術后疼痛明顯減輕。17例患者中11例患者的疼痛評分最高是3分，6例患者最高評分在5分。手術后3 d內，責任護士指導患者及家屬正確使用一次性鎮痛輸注泵，準確評估患者疼痛的原因和程度，對于大于4分的疼痛按醫囑予以個體化止痛。

2.2.4 飲食護理術后第1、2天給予全靜脈營養，術后第3天開始給予腸內營養輸入，待肛門排氣后停用靜脈營養改為完全腸內營養支持，第8天試飲水，第9天進流食，第10天停用腸內營養改半流質飲食。開始輸注營養液時30 mL/h速度宜慢，根據患者情況，可逐漸增加輸入的量和速度。輸注時觀察患者有無腹痛、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀。如不能耐受，應及時減慢速度或降低營養液濃度。輸注時注意患者體位，取坐位或半臥位，輸注完畢后再坐位或半臥位30 min，以免營養液返流，污染吻合口。本組17例患者除1例術后第2天出現腹脹后停用營養液，采用全靜脈營養，其他患者管路均固定穩妥，輸注順利。

3 小結

隨著醫學新技術不斷的發展，近年來食管腔鏡手術將傳統的“拉鏈式”切口變為現在的“紐扣式”切口，同時微創手術可縮短住院時間，減少術中出血量，降低并發癥發病率。采用全腔鏡下胸腹聯合食管癌根治術，護理人員應加強呼吸道管理、引流管管理和疼痛管理等，及時與醫師溝通，使患者順利度過圍手術期。

[1]張熙曾.食管癌[M].北京:北京大學醫學出版社，2006:7.

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[3]Zhou J，Chen H，Lu JJ，et al.Application of amodified McKeown procedure(thoracoscopic esophageal mobilization three-incision esophagectomy)in esophageal cancer surgery:initial experience with 30 cases[J].Dis Esophagus，2009，22(8):687-693.

[4]秦篤翔，李道堂，馮若喭.臨床胸部腫瘤學[M].濟南:山東科學技術出版社，1995:342-345.

[5]王曉春，李清清.斷指再植發生血管危象的舒適護理效果分析[J].中國實用護理雜志，2010，26(2C):24-25.