胸腔鏡輔助下食管閉鎖修補術的圍手術期護理

劉丹妮，王楠

(中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧110004)

新生兒先天性食管閉鎖(congenital esophageal atresia，CEA)是胚胎發育3～6周，在食管發育過程中的空泡期發生障礙引起的嚴重消化道發育畸形[1]。是新生兒期嚴重危及生命，需急診手術的消化道畸形。隨著近年來經濟的發展和診斷方法、手術、麻醉、新生兒重癥監護及術后護理等技術的提高，先天性食管閉鎖患兒的治愈率已由1969年的52%顯著提高，國外及國內某些大城市專科治療中心的患兒治愈率高達90%以上[2]。開胸手術及胸膜外入路為該病常規術式，隨著微創技術的迅速發展，胸腔鏡輔助下食管端端吻合閉瘺術，以其對患兒術中創傷小，胸壁損傷輕，刀口處美觀，術后恢復快的優點，在臨床中得到廣泛的重視及應用。我院新生兒科2014年5月收治的3例先天性食管閉鎖患兒，均采用胸腔鏡輔助下手術，經過醫護人員精心治療及護理，均已治愈出院，現將圍手術護理報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料我院2014年5月收治先天性食管閉鎖患兒3例，均為男嬰，足月產，日齡3～47 h，體重2 380 g～3 200 g，出生后均表現為口腔內白色泡沫樣分泌物，進奶或進水后嘔吐伴嗆咳及顏面青紫，胃管不能下入或下管困難。行上消化道造影或食管CT檢查，均診斷為Ⅲ型先天性食管閉鎖，食管盲囊之最低點平第3至第4胸椎上緣。手術方式均為胸腔鏡輔助下食道閉鎖修補術。3例患兒術前均存在不同程度的先心病及肺炎，其中1例雙肺肺炎、右上肺葉不脹，1例右肺上葉后段、左肺下葉上段及上葉尖后段炎癥，部分肺組織實變，動脈導管開放，大動脈水平左向右分流，卵圓孔開放，房水平左向右分流，1例右上肺葉肺炎，動脈導管開放，卵圓孔開放。

1.2 手術方法全身麻醉成功后，患兒取左側臥位并前傾45°，術野皮膚消毒后，鋪無菌單。于右肩胛骨角下開一小口為5 mm鏡孔通道，造氣胸二氧化碳壓力在6～8 mmHg，流量為3 L/h，斷奇靜脈，兩端用4號絲線結扎。找到氣管食管瘺，切斷瘺管，用后縱隔胸膜關閉瘺管前方。向上尋找食管近端盲端，游離上端食管及與周圍粘連處，并少許游離下端食管使上下兩端食管可以相接為止，將上下兩端食管端端縫合一層，結打在外側，先縫后壁后將胃管經過吻合口下到胃內后，再縫前壁。沖凈右胸腔，于下方孔留置引流管一枚于食管旁。引流管接瓶，縫合孔道，表皮用組織膠水封閉，術終。

1.3 結果3例患兒術后機械通氣2～3 d，胃腸減壓平均13 d，胸腔閉式引流平均12 d。1例術后出現吻合口瘺，給予白蛋白積極治療后自行包裹愈合，吻合口右側壁形成小憩室，吻合口較窄。1例術后雖未發生吻合口瘺，但術后上消化道造影顯示吻合口上方前側壁可見憩室影，吻合口較窄。1例術后發生重癥肺炎，經2次機械通氣治療，充分清理呼吸道后痊愈。3例患兒全部治愈出院，平均住院天數22 d。

2 護理

2.1 呼吸道護理由于食管閉鎖患兒不能吞咽羊水、唾液，而食管上段盲端容量小，積聚的分泌物極易吸入氣管、支氣管，導致吸入性肺炎。故術前給予禁食水，留置胃管，根據食管盲端位置，留置胃管深度不盡相同，應邊負壓吸引邊留置胃管，至吸引效果最佳時，固定胃管，胃管末端連接一次性負壓吸引盒持續引流，保持引流通暢，及時吸引痰液，維持血氧飽和度在90%以上。3例患兒均痰液較多，單靠負壓吸引盒引流難以保持呼吸道通暢，均及時給予吸痰，吸痰時動作輕柔，以防損傷呼吸道黏膜。術后的呼吸道護理是關鍵，術后最初3 d給予力月西0.05 mg·kg－1·h－1持續鎮靜，患兒無自行排痰能力，導致痰液黏稠，不易吸出，易致氣道梗阻，延長機械通氣時間。故術后應及時吸痰，定時給予氣管沖洗，防止痰液黏稠，口鼻腔吸痰時，動作輕柔，吸痰管不可插入過深，防止引起嗆咳反射及吻合口壓力急劇增高，導致吻合口瘺。撤離呼吸機后，氣道濕化不佳，易致痰液黏稠不易吸出，應給予霧化吸入后吸痰，霧化藥液為α-糜蛋白酶、地塞米松、沐舒坦溶于生理鹽水中，霧化吸入每天3次，間隔8 h。3例中1例在術后第9天時發生重癥肺炎，再次氣管插管機械通氣，充分氣管沖洗，叩背，吸出大量黃白色黏痰后逐漸好轉。叩背時力度要輕，以免過度震蕩食道，牽拉吻合口，造成吻合口瘺?？梢姾粑雷o理的重要性不僅僅在術后最初的3 d，而是貫穿整個護理過程。

2.2 體位護理術前保持半臥位，上半身抬高15～30°，防止反流危及生命。3例患兒術前均未發生吸入性肺炎。手術接近尾聲時，推新生兒開放式輻射搶救臺至手術室。術畢，轉移患兒至新生兒開放式輻射搶救臺，氣管插管純氧抱球下推回病房。由于食管端端吻合，吻合口牽拉力大，張力高，稍有牽拉，極易出現吻合口瘺，導致手術失敗，故術后最初3 d給予半臥位，頭部向前屈曲，枕后墊水袋，防止頭部后仰造成吻合口的牽拉，并防止枕部壓瘡。水袋由3只乳膠手套灌水而成，3只手套兩兩系緊，呈三角形，最大限度減輕頭部壓力，頭部制動，不能輕易轉動。機械通氣的同時給予力月西持續鎮靜，保持患兒絕對安靜，期間不可拍攝X線胸片，以免上抬患兒改變上肢體位，牽拉吻合口，更換尿布時臀部及下肢不可抬離床面過高，防止牽拉食道。3 d后，患兒病情平穩，撤離呼吸機后即可撤除枕后水袋，可適當給予按摩枕后，可左右輕微轉動，但不可快速、大力旋轉及搬動。

2.3 腸外營養的護理食管閉鎖患兒需要長期禁食水，生長需要完全依賴腸外營養。我科腸外營養液配置藥物為力保肪寧、小兒氨基酸、水樂維他、維他利匹特、安達美、10%氯化鈉、10%氯化鉀、50%葡萄糖及10%葡萄糖。由于輸液速度快，藥物濃度高，導致外周靜脈留置針留置時間短，需要反復穿刺，既增加了對患兒的刺激，又增加了護士的工作量。3例患兒術前均給予PICC置管，保證了高濃度藥物輸入的安全性，減少了對患兒的刺激，又減輕了護士的工作強度。經過平均21.5 d的腸外營養治療，患兒順利轉為全腸內喂養，期間無靜脈炎、輸液外滲、穿刺側肢體腫脹、輸液滲漏等并發癥的發生。

2.4 胃管的護理術后留置胃管的作用:①引流胃液，防止胃食管反流，防止誤吸，避免吻合口處反流胃液的腐蝕，降低吻合口瘺及其狹窄的發生。②支撐食管吻合口，防止吻合口狹窄。③經胃管給奶。一定要標記此胃管的置管日期、時間、長度(用記號筆標記刻度)，妥善固定，明確標識此胃管不可拔出、脫出及更換，每班重點交接班。腸蠕動恢復后鼻飼造影劑拍片，證明無吻合口瘺時，給予進水，無異常后進奶，可經口進奶后拔除胃管。本組3例患兒，術后平均10 d進水，11 d進奶，其中1例吻合口右前側壁出現憩室，延長了禁食的時間，分別是術后16 d進水，17 d進奶。對于食管閉鎖術后的患兒，胃管意外脫出就會發生吻合口瘺和食管狹窄，嚴重者將導致手術失敗，給護理工作帶來很大壓力。如果同時有2名以上的食管閉鎖術后患兒，護士的心理壓力就更大，擔心胃管會隨時脫出。采用自行設計的新生兒新型貼服式連體約束帶[3];具有安全、固定牢固、舒適的優點，有效預防了導管意外脫出，也明顯減輕了護士的心理壓力。本組3例患兒胃管的意外脫出率為零。

2.5 胸腔引流管的護理保持胸引管通暢，防止引流管打折、扭曲、受壓，定時離心方向擠壓引流管，觀察并錄引流液的顏色、量及性質。每班交接班時要認真檢查胸引管的長度，防止胸引管脫出或插入過深。本組病例中胸腔引流管平均留置天數為12 d，1例術后再次氣管插管、機械通氣后，出現喘促，且不易恢復，后考慮胸引管刺激所致，拔出胸引管后好轉撤機。

2.6 并發癥的護理術后常見并發癥有:①吻合口瘺。表現為胸腔引流管引出泡沫樣液體，應及時給予引流、抗生素抗炎治療，加強營養支持，促進瘺口自行包裹愈合。②食管氣管瘺復發。表現為咳嗽，青紫，肺炎反復，需再次手術。③吻合口狹窄。表現為吞咽困難、嘔吐，伴咳嗽，反復吸入性肺炎、發熱，應給予食管擴張術。本組1例出現吻合口瘺，由于患兒食管兩側斷端相距較遠，端端吻合后，吻合口張力過高，于術后第9天出現胸腔引流管引出白色泡沫樣液體，后經積極引流，給予紅霉素30 mg·kg－1·d－1靜脈滴注7 d，白蛋白10 g靜脈滴注3 d，瘺口自行包裹愈合。2例吻合口側壁出現憩室，吻合口較窄，但不影響進水及進奶，無不良反應，未予特殊治療。

3 小結

胸腔鏡輔助下手術治療新生兒食管閉鎖，以手術切口小，愈合后較美觀，不影響患兒成年后的社會性活動為優點，越來越得到臨床的廣泛重視與應用。此類患兒術后最初3 d對體位的管理為重中之重，給予安定鎮靜，保持絕對安靜，保持半臥位，頭部向前屈曲，做任何操作及檢查時都要注意防止牽拉食道。由于使用鎮靜劑，患兒無自行排痰能力，痰液黏稠，不易吸出，應定時給予氣管沖洗，撤離呼吸機后可霧化吸入后吸痰，防止因氣道梗阻致反復機械通氣?；純弘S時可能出現病情變化，危及生命，應安排有經驗的護士密切觀察患兒的生命體征、面色、有無嗆咳、排痰的顏色、性質及量、后期喂養情況，第一時間發現問題并給予處理，防止各種并發癥的發生。

[1]周穎.先天性食道閉鎖32例術后護理體會[J]現代醫藥衛生，2013，29(4):590-591.

[2]薛艷.先天性食管閉鎖研究進展[J]現代醫藥衛生，2013，29(13):1998-2001.

[3]姜紅，劉楊，于鳳英.新生兒新型貼服式連體約束帶使用效果觀察[J]護理研究，2011，25(3B):713-714.