脊柱后凸畸形椎體后路截骨矯形的圍手術期護理

費凱紅

(上海交通大學附屬第一人民醫院松江南院，上海 201620)

脊柱后凸畸形是各種原因引起的脊柱向后異常突出，使脊柱本身及附屬組織解剖結構改變的一種疾患，除了影響外觀及因畸形引起的心肺受壓、疼痛外，還可以引起神經功能障礙甚至截癱。治療的目的是改善外觀、緩解疼痛、改善神經能級、糾正畸形及重建脊柱平衡［1］。退變性脊柱后凸患者往往年齡較大，本身可能合并心血管疾病，加之駝背畸形后胸腔狹小，心肺功能受影響，增加了手術難度［2］。除了先進的診療技術外，圍手術期護理也是獲得良好療效的重要保證。我院自2013年1月—2014年1月期間應用脊柱后路截骨矯形術治療16例退變性后凸患者，臨床療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 2013年1月—2014年1月期間我院收治胸腰段脊柱后凸畸形患者16例，男6例，女10例，平均年齡(68．5±5．8)歲，其中退變性后凸畸形9例，陳舊創傷后凸7例。均有不同程度腰背痛。脊柱后凸Cobb角平均(71．6±13．6)°。合并高血壓10例，糖尿病5例、慢性支氣管炎4例和心律失常2例。術前局部后凸處皮膚受損2例。

1．2 手術方法 所有手術均由同一組醫師完成。所有患者行氣管插管全身麻醉，俯臥位，胸部及髂部墊軟墊使腹部懸空，以脊柱后凸畸形頂椎為中心，做后正中切口，暴露棘突、椎板、關節突，按照椎弓根螺釘置釘要求在頂椎上下各兩個椎體置入椎弓根螺釘。截骨椎定位為頂椎，根本術前影像學及患者一般情況采用SPO截骨術或PSO截骨術，SPO截骨術:將后方關節突“V”形切除后由前側椎間隙打開，將椎體中柱作為支撐，將后柱部分閉合以矯形;SPO截骨術:在棘突、椎板“V”形截骨的基礎上，通過椎弓根對椎體進行“V”形截骨，使得脊柱三柱呈“V”行塌陷，以前縱韌帶為鉸鏈閉合成角從而獲得矯形［3］。

2 結果

16例患者均順利完成手術，手術時間平均(182．5±20．2)min;術后后凸 Cobb 角平均(24．4 ±3．5)°。術后10～14 d即可根據恢復情況佩戴支具下床行走。2例術前皮膚受損者中，1例術后傷口感染，予以換藥后愈合。無腦脊液漏發生，無肺部感染或泌尿系感染發生。

3 護理

3．1 術前護理

3．1．1 心理護理 退變性脊柱后凸及陳舊性骨折引起脊柱后凸患者病程往往較長。此類疾病影響外觀，引起疼痛給生活帶來不便的同時，也對患者的心理造成影響。脊柱后凸患者不僅日常生活如平臥、久坐等受到一定限制，而且長期疼痛造成患者情緒失落，加上患者對脊柱手術充滿恐懼、焦慮［4］。因此，需要加強心理護理。我們根據患者具體情況，入院宣教時除常規針對病史及醫院環境進行宣教外，注重介紹脊柱后凸疾病的一些基本知識，讓患者了解自身疾病，并在手術前1 d耐心細致地向患者介紹手術目的、大致時間t麻醉方式等，同時介紹主治醫師情況以及其他成功病例，以最大限度消除患者顧慮，幫助患者樹立戰勝疾病的信心;取得患者的配合，以利于患者順利度過圍手術期。

3．1．2 一般護理 告知患者術前及術后停止抽煙、喝酒。術前進行全面詳細的健康教育，使患者了解疾病常識和掌握康復方法。術前進行全面的檢查，及時發現和治療心血管、肝、腎、肺、膀胱等方面的疾病。若患者存在任何感染均應延遲手術，若患者長期服用的強的松藥物，術前更改并逐步減少至停止，以免影響手術安全。2例術前皮膚受損患者入院后及時予以消毒處理，術前晚上做好皮膚清潔，保持完整皮膚。由于截骨矯形手術創傷大，出血多，準備充足的血源并盡量縮短術前禁食禁水時間。

3．2 特殊護理

3．2．1 體位訓練 因手術需要俯臥位，且截骨矯形術手術時間較長，為了保證患者耐受此體位，配合手術順利進行，術前需進行有效的體位訓練［5］。患者俯臥(訓練時頭可偏向一側)，依次在兩肩、髂部、兩側肋部墊上軟枕，使胸腹部懸空。雙膝下墊自制水袋，小腿下墊大枕頭，高度以足自然狀態不頂壓大拇指為宜。兩上肢向上呈自然屈曲狀態放在頭兩側。入院即開始訓練，每天2～3次，每次30～60 min，以后逐漸延長至一般手術時間(3 h 左右)［6］。

3．2．2 加強術前肺功能鍛煉 由于患者年齡較大，且因脊柱后凸畸形導致不同程度胸廓受限，加之俯臥位手術影響通氣，所以需要進行肺功能訓練來增加肺活量，指導患者進行擴胸運動，間歇性吹氣球等［7］。同體位訓練相似，入院后即開始訓練。有慢性支氣管炎病史患者術前3 d可予以霧化吸入，每天2次。

3．2．3 排便訓練 從入院開始指導患者床上排便習慣，避免術后發生尿潴留及排便困難。

3．3 術后護理

3．3．1 一般護理 ①按全身麻醉后護理常規進行，觀察生命體征的變化，必要時予以低流量吸氧。特別注意呼吸頻率、節律和強弱，保持呼吸道通暢。霧化吸入每天2次，連續3 d，并且督促患者有效咳嗽和深呼吸，以防止肺部并發癥。觀察傷口，患者雙下肢活動感覺及末梢循環的情況，做好導管護理，觀察引流液色質量。②體位護理。術后去枕平臥6 h，注意保持脊柱穩定性。翻身時扶持肩胛部及髖部軸向翻身，保持脊柱為一直線;側臥位時屈髖，同時也保持脊柱為一直線。在患者能耐受情況下保持每2小時翻身1次，采用軸線翻身法，預防壓瘡，同時重視患者營養支持，提高機體抵抗力。

3．3．2 疼痛護理 術后常規使用派瑞昔布靜脈止痛2～3 d，2～3 d后改用塞來昔布膠囊口服止痛藥物2周。服藥應在康復訓練前半小時，以減輕訓練時的疼痛不適，提高患者對康復訓練的依從性。

3．3．3 并發癥觀察及創口護理 脊柱后凸矯形手術最常見的并發癥是神經功能損傷，其他有傷口感染，呼吸循環障礙等。因此術后密切觀察生命體征變化、局部創口、肢端血循環及皮膚感覺、下肢運動、腫脹程度及全身情況，每4小時評估1次。若術后出現雙下肢神經運動功能減退且不能確定原因者，應立即進行探查;若所屬神經支配區的感覺減退，特別是不完全性的感覺減退，可進行觀察，多能自行恢復或使用促神經生長藥，不需要手術探查。一旦發現創口紅腫熱痛加劇及體溫超過38．5℃，及時報告醫師處理。如有需要，繼續遵醫囑使用抗生素［8］。

3．4 術后康復指導

3．4．1 在院康復鍛煉 ①術后當天指導患者下肢踝關節屈伸運動，每日3次，每次10 min。②術后第1～3天指導患者行屈髖屈膝等大關節非負重鍛煉，鍛煉腰背肌及股四頭肌。③術后4～14 d繼續加強腰背肌鍛煉，可采用拱橋式或飛燕點水式。③術后10～14 d可根據患者恢復情況佩戴支具下地行走。指導日常生活活動的自我照顧方法和技巧，保持創口干燥，術后2周拆線［9］。

3．4．2 出院指導與家庭康復 指導患者出院后繼續進行腰背肌鍛煉，必要時口服非甾體類藥物止痛，術后6周內臥床休養，可適當在支具保護下下地行走，盡量減少脊柱活動，禁止彎腰、扭腰及提重物。術后3個月、6個月及1年門診復查隨訪。

4 小結

脊柱后凸畸形患者，特別是退行性脊柱后凸畸形及陳舊性創傷后畸形患者由于年齡較大，本身可能內科合并癥較多，加之長期忍受病痛而產生的畏懼心理，都會增加手術難度，影響療效。脊柱后凸畸形截骨矯形手術創傷較大，出血較多，對老年人機體是個挑戰，術前除一般常規護理外還應針對患者一般情況和手術本身指導患者進行訓練(如肺功能訓練及體位訓練等)，術后應督促患者增強營養，進行腰背肌鍛煉以恢復腰背肌功能，注意下肢神經癥狀及全身狀態的觀察及護理，預防壓瘡、深靜脈血栓等并發癥。細致周到、正確的護理措施以及個體化的護理措施可提高手術成功率，減少并發癥，促進患者早日康復。

［1］Dorward IG，Lenke LG．Osteotomies in the posterior-only treatment of complex adult spinal deformity:a comparative review［J］．Neurosurg Focus，2010，28(3):E4．

［2］ Munting E．Surgical treatment of post-traumatic kyphosis in the thoracolumbar spine:indications and technical aspects［J］．Eur Spine J，2010，19(Suppl 1):S69-S73．

［3］Enercan M，Ozturk C，Kahraman S，et al．Osteotomies/spinal column resections in adult deformity［J］．Eur Spine J，2013，22(Suppl 2):S254-S264．

［4］蘇再發，賈連順．胸腰椎后凸畸形的截骨矯形術治療進展［J］．脊柱外科雜志，2006，4(5):296-299．

［5］秦晶，王利麗，姜曉瑜等．成人脊柱側凸手術的護理配合［J］．上海護理，2013，13(1):48-50．

［6］楊穎．脊柱后凸主題楔形截骨矯形術的圍手術期護理［J］．醫學信息，2011，24(9):6237．

［7］王迎松，解京明，張穎，等．脊柱側后凸伴有顯著通氣功能障礙的圍手術期處理［J］．脊柱外科雜志，2009，7(1):26-30．

［8］張寧，林豐．1例重度脊柱后凸患者圍手術期護理［J］．齊齊哈爾醫學院學報，2013，34(19):2946-2947．

［9］馮樂玲，劉觀燚，馬維虎．經椎弓根截骨內固定矯正脊柱后凸畸形患者的圍術期護理［J］．解放軍護理雜志，2009，26(16):56-57，78．