鼻用激素、克拉霉素治療兒童腺樣體肥大臨床觀察

Clinical Observation on Treatment of Adenoid Hypertrophy in Children by Hormones and Clarithromycin

文獻標志碼:B

文章編號:1672－688X( 2015)03－0207－02

收稿日期:2015－06－23

作者單位:河南科技大學第二附屬醫院，河南洛陽471000

作者簡介:孫文青( 1969－)，女，河南洛陽人，副主任醫師，從事耳鼻咽喉科臨床工作。腺樣體位于鼻咽頂后壁，是咽淋巴內環的主要組成部分。腺樣體肥大在兒童中發病率較高，常合并慢性扁桃體炎，并與分泌性中耳炎密切相關。一經確診，多認為應盡早實施腺樣體切除術 ［1］。近年來研究發現，腺樣體肥大和鼻竇感染關系密切，二者常常同時合并存在 ［2］。作者在臨床治療中，應用常規治療鼻竇炎藥物治療兒童腺樣體肥大，收到良好效果，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料　選擇河南科技大學第二附屬醫院2012年8月至2014年6月耳鼻咽喉科門診就診的兒童腺樣體肥大患者共66例，其中男38例，女28 例;年齡( 5.48±0.49)歲;癥狀以睡眠打鼾、張口呼吸為主，伴鼻塞62例，伴流膿50例，伴扁桃體Ⅲ度肥大11例，伴分泌性中耳炎16例。全部病例行常規口咽、鼻腔、耳道、鼓膜檢查，記錄扁桃體分度及鼻黏膜、鼻甲、鼻腔分泌物情況及鼓室積液。治療前后進行鼻咽側位片檢查，測量腺樣體肥大情況(測量A/N值: A:腺樣體最突出點至顱底骨面的垂直距離，表示腺樣體的厚度; N:與硬腭后端至翼板與顱底交點間的距離，為鼻咽通氣道寬度)，所有患兒A/N值均大于0.71，為病理性肥大 ［3］。排除急性上呼吸道感染期、鼻咽部腫瘤、鼻息肉等病變患者。

1.2　治療方法　第一階段:口服克拉霉素膠囊( 0.125 g，1次·d －1) ;糠酸莫米松鼻噴劑噴鼻50 μg，1次·d －1，每鼻腔一撳;歐龍馬滴劑8～12歲，1 ～5 d，每次50滴，6～10 d，25滴/次; 1～7歲者，1～5 d，30滴/次，6～10 d，15滴/次;以上治療共14 d。其中，伴有分泌性中耳炎者加用口服醋酸潑尼松片( 0.75 mg·kg －1·d －1，晨頓服，連用5 d)。治療腺樣體肥大者患兒時，首先進行2周第一階段的規范治療，同時注意評估腺樣體及扁桃體體積，治療2周有效者進入第二階段治療，無效者建議手術治療。第二階段:口服克拉霉素膠囊( 0.125 g，1次·d －1)，糠酸莫米松鼻噴劑噴鼻50 μg，1次·d －1，每鼻腔一撳，治療10周。

1.3療效評價

1.3.1　第一階段療效評價標準(評估癥狀改善程度)顯效:打鼾癥狀明顯減輕或消失，無張口呼吸，鼓室壓力圖A型曲線;有效:打鼾及張口呼吸癥狀減輕，無鼓室積液征，鼓室壓力圖C1型曲線;無效:打鼾癥狀無明顯減輕。

1.3.2第二階段療效評價標準(癥狀評估標準同第一階段)影像學評價:復查鼻咽側位片檢查，并測量A/N值。顯效: A/N值較治療前下降＞30%以上;有效: A/N值下降10%～30%;無效: A/N值下降＜10%。

2　結果

2.1第一階段　66例患者治療2周后經評估病情，顯效8例，有效47例，無效11例，總有效率83.33%。在第一階段治療中，伴有鼻塞、流膿涕者或后流涕癥狀者治療的有效率較高，為88.71% ( 55/62) ;兩周治療結束后，鼻塞流膿涕或后流涕癥狀也有改善。治療有效者中Ⅲ度扁桃體肥大者占1.82% ( 1/55)，Ⅱ度肥大者占14.55% ( 8/55)，顯效者中無Ⅲ度扁桃體肥大者，表明治療有效者中腺樣體肥大者伴隨扁桃體肥大的比例不高，而治療無效者中伴有扁桃體Ⅲ度肥大者占90.91%( 10/11)。

2.2第二階段　55例第二階段治療的患者按照第二階段療效評價標準評估，癥狀評估顯效39例，有效16例，無效0例，有效率100%;鼻咽部側位片的影像評估，顯效24例，有效28例，無效3例，總有效率94.55%。無效者中伴有分泌性中耳炎者27.27% ( 3/11)。

3　討論

腺樣體肥大是兒童時期的常見病、多發病，以鼻塞、睡眠打鼾、呼吸暫停等為主要特征，可不同程度影響小兒生長發育，是引起兒童分泌性中耳炎的重要病因。同時長期張口呼吸可導致兒童面容畸形，在臨床上應盡早干預治療，常規治療是確診后及早行經口腺樣體切除術，必要時同時切除肥大的扁桃體。隨著電子內窺鏡、手術動力系統及低溫等離子技術的應用，雖然腺樣體手術已經微創化，但仍存在一定的麻醉及手術創傷。腺樣體肥大和鼻竇炎癥存在密切的關系，二者常并存 ［2］。作者在臨床工作中發現在治療兒童鼻竇炎過程中，打鼾和張口呼吸的癥狀可明顯好轉，從而采取非手術治療腺樣體肥大。

在第一階段本組在治療無效者中伴有扁桃體Ⅲ度肥大者比例高達90.91% ( 10/11) ;治療有效者中Ⅲ度扁桃體肥大者1例( 1/55)，Ⅱ度肥大占14.55% ( 8/55)，顯效者中無Ⅲ度扁桃體肥大者，表明第一階段治療有效的患者中腺樣體肥大者伴隨扁桃體肥大的比例不高。而扁桃體的體積作為獨立影響因素，在非手術治療腺樣體時可直接影響治療效果，故在遴選非手術治療腺樣體肥大患者時，要高度重視扁桃體的腫大程度。同時第一階段治療無效伴有分泌性中耳炎者3例( 3/11)，對嚴重腺樣體肥大伴有雙側分泌性中耳炎者，但不伴有鼻竇感染者，劉建治等 ［4］認為保守治療效果有限，建議及早手術治療。作者認為對不伴有鼻竇感染的患者應及早考慮手術治療。

第二階段患兒治療10周后療效評估打鼾、張口呼吸癥狀均有改善，鼻內鏡檢查可見鼻內分泌物消失或明顯減少;影像學評估A/N值僅3例減少小于10%，說明鼻用激素、克拉霉素等藥物治療不僅可以改善鼻竇感染癥狀與體征，同時對肥大腺樣體體積的縮小有肯定作用。劉建治等 ［4］認為腺樣體肥大伴鼻竇感染是主要病因，大多可以通過保守治療痊愈。熱西旦等 ［5］認為，對兒童鼻竇炎經過合理和恰當的藥物保守治療是可以治愈的。鑒于鼻竇炎與腺樣體肥大的密切關系，在非手術治療腺樣體肥大的藥物選擇上可以依照鼻竇炎治療原則，采用鼻用激素、大環內酯類如克拉霉素及黏液促排劑，對伴有分泌性中耳炎者可加用口服激素。鼻用激素可以減輕鼻腔、鼻竇口黏膜炎癥，改善鼻竇引流，是非手術治療的核心藥物，同時大環內酯類的克拉霉素抑制和破壞細菌生物膜，減少炎性細胞因子與炎癥物質，減輕鼻竇、腺樣體組織的炎癥。歐龍馬滴劑有顯著的化解分泌物作用，具有抗炎、抗病毒、免疫調節、抗支氣管痙攣等作用，聯合應用對治療急慢性鼻竇炎伴腺樣體肥大者效果良好。

鼻竇炎確診需要鼻內鏡或鼻竇CT檢查，因兒童處于生長發育期及依從性差的特點，故不推薦進行常規鼻竇CT及鼻內鏡檢查。對臨床癥狀出現鼻塞、流涕或咽后壁附著黏性或黏膿性分泌物或鼻腔內有黏性、黏膿性分泌物的患兒，應考慮存在鼻竇炎癥可能。建議臨床工作者在治療腺樣體肥大患兒時，首先進行2周的規范治療，同時注重評估腺樣體及扁桃體體積，治療2周有效者可進一步采用雙通道抗炎(鼻用激素、克拉霉素)治療10周，能達到癥狀和體征改善的目的。治療無效者建議手術治療，可以降低手術治療率，符合無創和經濟的原則。因條件所限，本研究未進行治療前后的呼吸睡眠監測及對比，并且尚無遠期觀察結果，有待大樣本的隨機對照試驗驗證，為臨床規范治療腺樣體肥大提供更多依據。