三種玻璃纖維樁修復前牙牙體缺損五年臨床效果評價

辛志強 徐梅 楊春霞

牙體缺損的早期修復可追溯到18世紀末期，那時樁冠的雛形已有報道，但因當時根管治療技術尚不完善，故樁冠技術應用存在很大問題。到20世紀中期，由于牙體修復技術發展，使更多患牙被保留，同時口腔預防工作受到重視，正畸及口腔頜面外科治療理論技術出現長足進步，使固定義齒修復技術也得到相應的發展。在20世紀60～70年代，牙髓病治療技術發展使大量殘根、殘冠得以保留，樁冠技術逐步完善，并陸續出現金屬樁、陶瓷樁，到近些年來的纖維樁。21世紀初纖維樁進入中國以來，其就以抗疲勞、抗腐蝕、與樹脂粘接劑產生化學結合、易取出便于二次修復、生物相容性好、機械性能與牙體組織更匹配、纖維樁粘接后牙體預備方便省時、對核磁共振影像不產生任何影響等優點逐步應用于口腔臨床，尤其在中重度牙體缺損修復中，因明顯優于金屬材料樁核的性能，而得到廣泛應用。其中玻璃纖維樁是以樹脂為基體、高性能玻璃纖維為增強體，通過拉擠工藝加工制成的復合材料，因彈性模量接近牙體組織，透光性好等優點，使其成為修復牙體缺損的主要材料之一［1］。2006年以后，實德隆纖維樁等國產品牌以其價格優勢得到發展。本研究是對240顆患牙應用2種國外進口的玻璃纖維樁和國產實德隆玻璃纖維樁［2］修復的5年臨床效果評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月至2009年12月在唐山市協和醫院口腔修復科就診的196例需要修復前牙牙體缺損的患者，共計240顆患牙。所選患者男115例，女81例;年齡20～55歲。患牙選擇標準:前牙牙體缺損，最大缺損范圍不超過齦上2 mm，即齦上2 mm以內還有剩余的牙體硬組織，死髓牙，牙變色，咬合關系基本正常，牙周組織健康，牙齒無松動，均已行完善的根管治療，觀察2周，X線片檢查牙槽骨無吸收或吸收少于1/3，根尖無陰影。隨機分3組，每組80顆患牙，分別以 RTD MATCHPOST glassfiber post、Tenax glassfiber post、國產實德隆 glassfiber post并堆塑DMG樹脂核行IPS E.MAX Press 3鑄瓷全冠修復，觀察其5年療效。

1.2 實驗材料與設備 RTD MATCHPOST glassfiber post(RTD公司，法國);Tenax glassfiber post(VOCO公司，美國);實德隆 glassfiber post(北京實德隆科技發展有限公司);Embrace Resin Cement樹脂水門汀(PULPDENT公司，美國);DMG冠核樹脂(DMG公司，德國);E.MAX三代鑄瓷(Ivoclar公司，列支敦士登);CAD/CAM CEREC inLab MC XL(Sirona公司，德國);賽拉格硅橡膠印模材料(DMG公司，德國);外徑千分尺(北京北量機電工量具有限責任公司);硅烷偶聯劑(Kuraray公司，日本)。

1.3 修復過程

1.3.1 牙體預備:對患牙進行常規樁核冠牙體預備，在盡量保存剩余牙體組織的基礎上，嚴格遵循牙本質肩領(ferrule)的設計要求，即最終全冠修復體的邊緣要包過剩余牙體組織端面的1.5～2.0 mm。樁的長度遵循在牙槽骨內的樁的長度應大于牙槽骨內根長的1/2的原則，樁的直徑為根徑的1/3，留3～4 mm的根尖封閉區。

1.3.2 纖維樁試戴、預處理、粘接及樁核制作:盡量選擇與牙體預備的根管相匹配的纖維樁，試戴后，將纖維樁硅烷化處理60 s［3］，纖維樁表面預處理，能使之與樹脂水門汀產生有效的化學結合，增加粘接效果。隔濕后，根管內消毒，紙捻干燥，用Embrace Resin Cement樹脂水門汀粘接纖維樁，光照40 s，堆塑DMG冠核樹脂再次光照40 s，截去多余纖維樁。

1.3.3 全冠修復:常規全瓷冠牙體預備，肩臺為360°內線角圓鈍的直角肩臺，寬度1 mm，平齦。使用排齦線排齦后，賽拉格硅橡膠印模材料取模，超硬石膏灌模，選色，戴臨時冠。用不含丁香酚的Rely XTM Temp NE粘臨時冠，因含丁香酚的臨時性粘接劑會抑制樹脂類粘接材料的聚合作用。試戴鑄瓷全冠時除其他檢查外，邊緣密合度測定采用千分尺測量法，以賽拉格硅橡膠終印模材料為粘固劑，測量邊緣密合度，控制在200 μm以內。保證良好的邊緣密合度不僅直接影響到修復體的固位、美觀，而且能減少繼發齲和牙周病的發生，保護基牙及牙周組織健康，提高修復成功率。試戴后鑄瓷冠組織面經氫氟酸、硅烷偶聯劑處理后用樹脂水門汀粘接、光照、完成。

1.4 術后療效評價 纖維樁樹脂核全冠修復術后1～5年定期復診，檢查記錄患者修復體狀況。成功:臨床觀察無自覺癥狀，咀嚼功能正常，冠邊緣密合，無松脫，鄰接關系正常，無牙齦炎。失敗:修復后咀嚼功能差，有咬合痛或叩痛，修復體松脫，樁折，根折，牙齦紅腫明顯，有任何一項均為失敗。本文重點關注纖維樁松脫及折斷情況。

1.5 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究196例患者共計240顆患牙，分3組，每組80顆患牙，分別用3種玻璃纖維樁樹脂核外覆全冠進行修復治療，經臨床隨訪觀察5年，石德隆組纖維樁失敗4顆，3顆松脫，1顆折斷;RTD MATCHPOST組和Tenax組各有1顆纖維樁失敗，均為松脫。石德隆組與另2組之間失敗率差異無統計學意義(χ2=1.858，P=0.173，P＞0.05)。

3 討論

因齲病、外傷等原因形成的牙體缺損，經過完善的根管治療后，通過樁核、冠修復的方式得以保留并行使正常功能。對于成人前牙大面積牙體缺損或殘根經完善根管治療術后，因自身強度相對薄弱，功能狀態承受非軸向力，尤其是審美要求高的患者，以及成人后牙殘根、殘冠完善根管治療術后，另外兒童后牙殘根、殘冠完善根管治療術后，尤其是未完全建頜的兒童患者，非常適合纖維樁修復。

根管治療后牙齒血供受損，牙齒水分減少;彈性降低，脆性增加，牙本質抗拉強度、抗壓強度、彈性模量均下降;牙齒結構喪失，導致牙齒強度和剛度降低;根管治療的過程也導致牙齒結構喪失;牙齒本體感覺顯著下降，死髓牙的壓力閾值比活髓牙高57%。樁的理想要求是對根管牙本質的應力降至最低;高強度，降低其變形及折斷的可能;彈性模量與牙齒接近［4］。傳統金屬樁核材料彈性模量與牙本質嚴重不匹配，而本實驗中的3種玻璃纖維樁材料彈性模量與牙本質接近，見表1。彈性模量顯著大于牙本質:在牙根—粘接劑—樁界面產生應力，修復失敗的可能性增大。彈性模量過低:由于樁邊緣的變形，粘固崩解，產生微漏或繼發齲。理想樁核彈性模量與牙齒接近，使牙本質應力分布更均勻，修復后不易發生牙折與微滲漏［5］。

表1 不同材料彈性模量(GPa)比較

纖維樁具有良好的抗折強度，保護基牙，減少其折斷。Isidor等［6］的循環加載實驗表明，纖維樁修復的牙齒比Parapost鋼樁和金屬鑄造樁核修復的牙齒具有明顯更高的抗折裂性能。纖維樁還有易于二次修復的優點。Martinez等［7］報道金屬樁修復的牙齒斷裂模式為垂直破壞，累及牙根;纖維樁修復的牙齒為水平斷裂，牙根完好，取出根管內的纖維樁可以二次修復，有利于保存牙根及牙槽骨的完整性。再有纖維樁適用于大面積牙體缺損患者。Pierrisnard等［8］三維有限元實驗表明，牙體缺損較多的患牙，牙根內應力較高，如用金屬樁修復將產生應力集中，增加根折的危險，而纖維樁的應力比金屬樁分散、均勻，牙體缺損越多，越能體現纖維樁的優點。陳啟林等［9］對纖維樁冠修復后牙多壁缺損三維有限元應力分析，應力圖顯示牙頸部應力稍高，其他區域的應力值較小卻分布較均勻，在根管壁上呈現低應力的分布狀態。另外纖維樁有良好的生物相容性，與金屬樁比無電腐蝕，不產生鎳或鈹等金屬離子釋放造成的毒性或過敏反應，不會抑制成纖維細胞的增值［10］。最后纖維樁的固位是被動粘接固位，選擇優良樹脂粘接劑并對纖維樁預處理能增加粘接效果，提高修復成功率。

國外臨床觀察報道證明纖維樁有很好的遠期療效。Fredriksson等［11］臨床觀察報道纖維樁修復的236名患者共236顆患牙，3.5年后有5顆患牙失敗，其中2顆是因為重度牙周炎，2顆是因為重度根尖周炎。國內報道中，許玨等［12］對以纖維樁作冠修復的196例(262顆患牙)病例和以金屬鑄造樁作冠修復的211例(278顆患牙)病例經24個月隨訪對比研究，結果纖維樁的成功率為95.42%，金屬鑄造樁成功率為88.13%，差異有統計學意義，說明在前牙和前磨牙樁核冠修復中使用纖維樁的臨床療效優于金屬鑄造樁核，且纖維樁失敗后可以進行二次修復，以達到保留患牙的目的。陳文普［13］在玻璃纖維樁與金屬樁修復殘根的比較研究中，報道玻璃纖維樁組殘根保存修復成功率明顯高于金屬冠樁組，差異有統計學意義，證明玻璃纖維樁修復殘根臨床療效較好，折斷率低，美觀性能好，值得臨床推廣應用。

本研究中國產實德隆玻璃纖維樁修復成功率95%，另兩種國外纖維樁修復成功率98.75%。失敗病例中纖維樁脫落或折斷原因包括患者不良咬合習慣、纖維樁與根管不匹配、粘接操作失誤等。高虹等［14］報道國產玻璃纖維樁材料的彎曲強度和彈性模量等力學強度指標達到國外產品的水平，均體現出良好的力學性能，但對于材料的選擇和加工工藝仍需要進一步優化，縮短與國外產品材料的差距。張嵐等［15］報道，國產玻璃纖維樁的纖維成分可承擔較大的咬頜力，而基牙則起到連接纖維，傳遞、分散咬頜力的作用，國產玻璃纖維樁與牙本質的機械相容性好，在承受咀嚼力時，咬頜力能均勻分布，可最大可能地保護牙齦不受損害，而且纖維樁表面粗糙，甲基丙烯酸甲酯可被黏結劑溶解，形成機械鎖扣力和化學黏結力，在根管內使用雙固化樹脂，使纖維樁與牙體組織有更牢固的黏結力，在4年觀察期內達到良好的臨床效果。玻璃纖維樁因各種優良的性能而廣泛應用，但在長期的臨床應用發現，纖維樁也有一些不足:纖維樁的斷裂負荷和繞曲強度受潮濕環境和熱循環的影響而使其降低;許多纖維樁缺乏放射線阻射性而不易成像。雖然如此，大多研究證明:纖維樁與其他樁材料相比優點明顯。樁核/全冠修復體長期受到口腔內溫濕環境及咀嚼壓力的影響，諸多因素影響了修復整體的強度，因此，臨床醫生應該嚴格控制適應證，完善技術水平，精確操作，與技工、護士形成良好的團隊，密切配合，提高修復成功率［16］。

總之，選擇好適應證，遵循樁核制備原則，前牙牙體缺損利用纖維樁復合樹脂形成樁核后行全冠修復，是一種較理想的修復方式，國產玻璃纖維樁價格低廉并能滿足臨床要求，尤其對于基層口腔醫療機構，具有良好的臨床應用價值。

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