CGA護理模式對老年冠心病患者心臟與護理不良事件的影響

王志慧 屈海宏 周立芝 鐘雪蓮 徐雙榮

老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment，CGA)是近年來在國外廣泛推廣應用的多維角度檢測評估老年人健康功能水平的護理方案之一，它從患者的認知、情感、生活能力、社會功能、經濟條件、生活環境以及心靈狀態等多方面進行全面而詳盡的評估，超越了傳統意義上僅針對疾病評估的局限，強調老年人機體的整體功能、活動能力和生活質量［1，2］。目前在國內部分醫院的老年科、老年病醫院及社區已逐漸開展，如在高血壓、糖尿病等臨床治療中也在初步引用［3，4］。護理不良事件是指在護理過程中發生的、不在計劃中的、未預計到的、或通常不希望發生的事件，包括患者在住院期間發生跌倒、走失、墜床、用藥錯誤、壓瘡、意外拔管、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件［5］。心臟不良事件是指突發的與心臟有關的病變，包括新出現的急性心肌梗死、頑固性心絞痛、心力衰竭、心源性休克、室性心律失常、心源性猝死等［6－8］。老年冠心病(CHD)患者多伴基礎疾病與并發癥，CHD常與其他專科疾病交錯復雜、互相影響，使諸如心律失常、心衰惡化、猝死等等心臟不良事件屢次發生;因此護理問題復雜，已經成為臨床中應被高度關注且存在隱患較大的群體。本研究基于心內科老年特點將CGA引入臨床護理模式，對減少心臟、護理不良事件的發生取得了明顯的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2013年1月在唐山市人民醫院心內科住院的≥60歲老年CHD患者91例，其中男43例，女48例;年齡60～92歲，平均年齡(72±4)歲;病程5～30年，平均(15±4)年。所有病例符合國際心臟學會和協會(ISFS)及世界衛生組織(WHO)臨床診斷標準確診為冠心病。排除標準:無照顧者，重度癡呆及精神語言溝通障礙者。患者或照顧者有一方無參加此項研究意愿者;伴其他不可逆嚴重并發癥或急危重癥、疾病晚期致長期臥床者。患者隨機分為干預組46例，對照組45例。2組患者在性別、年齡、病程、并發癥與合并癥等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般情況比較 ±s

表1 2組患者一般情況比較 ±s

類別 干預組(n=45) 對照組(n=46)t(χ2)值 P值性別(例，男/女) (21/24) (22/24)0.025 0.873年齡(歲) 72.9 ±8.4 74.9 ±7.8 －1.479 0.141病程(年) 7.3 ±2.4 6.7 ±2.2 1.299 0.196合并癥(種)2.9 ±1.3 3.1 ±1.3 －0.873 0.384

1.2 方法 對照組給予心內科常規護理，干預組給予心內科常規護理基礎上實施CGA護理。

1.2.1 CGA檔案的建立:為保證CGA的順利實施及便于數據分析，在患者初入院組建病歷時即為每位CGA組患者同步建立CGA檔案(事先已設計并裝訂好)入病歷并進行動態信息捕捉與記錄，CGA檔案主要由一般社會學資料、臨床醫學評估與記錄資料、心內科CGA篩查、CGA繼評表格及復診日記組合而成。

1.2.2 干預方案:篩查評估有CGA“+”性結果的患者在護理站責任護士管床一覽表的床號標志上均標貼CGA標簽，以醒目提示存在老年問題引起護理關注。CGA組將老年綜合評估結果所有評估出的“+”及“++”陽性問題納入護理計劃，確定護理問題，制定護理目標，擴展應用CGA重點干預處方，嚴格按各項護理措施執行，集中與個性宣教相結合，實施針對性的護理措施與評價;每做一項在執行措施項目前打勾，評價結果分三級:A達標;B部分達標;C未達標，每個護理問題只有達標后才能停止復評。“+”給予各種床單位護理警示標識，“++”在警示標識基礎上列為重點交接班內容進行床頭交接。最終護理目標不能實現的在每個月護理業務查房及病歷討論及隱患分析時進行分析討論。個性化干預方案實施前均與管床醫生再次分析核定，取得一致意見，干預過程中將醫生病史收集中未發現的問題及時反饋醫生，必要時及時多學科會診。充分利用每個月的業務學習時間及科室內電教幻燈設備組織跨學科授課學習及解決跨學科護理問題。患者出院后CGA檔案從病例中收回對住院期間的心臟與護理不良事件進行統計分析。

1.3 統計學分析 應用SPSS 20.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者護理不良事件總發生率比較 干預組護理不良事件總發生率為4.35%明顯低于對照組的33.33%，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者護理不良事件發生率比較 例(%)

2.2 2組患者心絞痛或心前區不適癥狀比較 干預組與對照組比較，夜間心絞痛或心前區不適復發例數明顯較少，干預組全天發作也相對低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者心絞痛或心前區不適癥狀比較 例(%)

2.3 2組患者其他心臟不良事件比較 對照組患者其他心臟不良事件發生率為40.00%明顯高于干預組的15.22%，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 2組患者其他心臟不良事件比較 例(%)

2.4 2組患者靜脈輸入擴血管藥物使用平均時間比較 干預組與對照組比較，靜脈滴注硝酸類酯類擴血管藥物的平均時間要短，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 2組患者靜脈輸入擴血管藥物使用平均時間比較d，±s

表5 2組患者靜脈輸入擴血管藥物使用平均時間比較d，±s

組別 格芬達 硝酸甘油對照組(n=45)5.64 ±1.21 5.88 ±2.06干預組(n=46) 4.12 ±1.57 4.23 ±1.56 t值5.165 4.314 P值0.000 0.000

3 討論

目前CGA對腫瘤患者的臨床治療應用效果已得到了肯定，參考CGA評估結果可以為老年腫瘤患者個體化治療方案找到可供量化的依據，還有助于判斷腫瘤患者的不同預后［9－11］。老年 CHD患者，多合并多種基礎疾病或并發癥，病程長［12，13］，冠狀動脈往往多支或復雜病變，使不穩定心絞痛與梗死后心絞痛發生率更高，而行PCI的風險又相對較高［14］，將CGA引入專科護理模式中，及時反饋患者動態綜合健康情況，注重整體治療，防止疾病、并發癥與老年問題的交互影響對專科治療護理的判斷，探討更加穩妥有效的治療護理方案，提高生命質量。

為減少回心血量、減輕心臟負擔、緩解胸悶氣短癥狀，伴有心力衰竭的老年CHD患者更易取半坐臥位或端坐位休息與睡眠，CGA將跌倒墜床列為重點項目干預，減少了其發生的風險;疾病的急性發作與病室內儀器噪音、頻繁護理操作、病患往來、環境相對嘈雜、硝酸酯類的長時間緩慢靜點等對老年CHD患者住院后生活飲食起居與心理情緒變化，都會產生很大的影響，從而引起諸如焦慮、抑郁、夜間失眠、便秘、營養不良、依從性差甚至譫妄等老年常見問題加重，增加了意外拔管、體位性低血壓、主觀性用藥錯誤的發生，也成為不良心臟事件發生的主要誘因。對原伴有的老年問題或老年綜合征針對性干預，提高了預見性護理的質量。CGA對于老年CHD患者的康復來說，具有很好的臨床應用價值。

1 Boltz M.Review:comprehensive geriatric assessment increases a patient’s likelihood of being alive and in their own home at up to 12 months.Evidence-based Nursing，2012，15:25-26.

2 宋岳濤.老年醫學的核心技術-老年綜合評估.中國現代醫生，2012，50:9-11.

3 許婷媛，彭華生，徐賢華，等.對糖尿病合并多種慢性疾病老年患者的綜合評估調查.西南國防醫藥，2012，55:809-811.

4 吳紅偉，程燕，呂永姮，等.綜合評估在老年高血壓治療中的應用.山東醫藥，2013，53:64-66.

5 楊莘，王祥，邵文利，等.335起護理不良事件分析與對策.中華護理雜志，2010，45:130-132

6 張雪好，陳瑤琴，陳麗花，等.出院后護理干預預防冠心病患者急性心臟事件發生的效果.中華現代護理雜志，2012，18:1763-1765.

7 袁越，陳紅方，劉峰，等.冠心病病人住院期間不良心臟事件影響因素研究.護理研究，2013，27:428-430.

8 宋素莉.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者發生心臟事件的臨床分析.檢驗醫學與臨床，2013，3348-3349.

9 孫倩倩，王雙.老年綜合評估的臨床應用及研究進展.中國老年學雜志，2012，32:660-662.

10 Bernardi D，Milan I，Balzarotti M，et al.Comprehensive geriatric evaluation in elderly patients with lymphoma:feasibility of a patient-tailored treatment plan.J Clin Oncol，2003，21:754-756.

11 Maione P，Perrone F，Gallo C，et al.Pretreatment quality of life and functional status assessment significantly predict survival of elderly patients with advanced non-small-cell lung cancer receiving chemotherapy:a prognostic analysis of the multicenter ltalian lung cancer in the elderly study.J Clin Oncol，2005，23:6865-6872.

12 李忠.老年冠心病患者生活質量的影響因素.中國老年學雜志，2011，31:1987-1988.

13 賀素媛，易欣，任珊，等.老年冠心病經橈動脈和經股動脈介入治療Meta 分析.臨床誤診誤治，2013，26:61-65.

14 孟舒，王長謙，張亞臣，等.75歲以上急性冠脈綜合征患者介入治療后一年內主要不良心臟事件觀察.中華老年心腦血管病雜志，2008，10:711.