老年患者應用經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管的臨床意義及護理

萬曉書 孫利紅 魯愛芹 王雷 趙紫丹

經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheters，PICC)是將外周中心靜脈導管由肘窩靜脈沿血管送入上腔靜脈的一種方法，已發展成為一種方便、有效、安全的置管技術［1］。此技術廣泛應用于需長期經靜脈輸液的患者、化療患者、胃腸外營養患者、需反復輸血、采血等醫療服務的患者，然而由于老年患者的身體機能及抵抗力都處于衰退階段，故屬于疾病的高發與高危人群。對此，我院應用PICC結合有針對性的護理干預措施，為我院收治的老年患者進行治療，置管成功率高，減輕老年患者的痛苦，為其康復提供推動效益，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年7月至2014年3月我院收治的需PICC治療的老年患者100例，隨機均分為2組。本試驗的所有患者均符合相關的診斷標準，且排除部分不適合進行研究的特例。對照組:男28例，女22例;年齡61～86歲，平均年齡(67±9)歲;腫瘤患者33例，神經外科患者8例，神經內科患者5例，重癥醫學科患者4例。研究組:男30例，女20例;年齡60～86歲，平均年齡(67±10)歲;腫瘤患者32例，神經外科患者9例，神經內科患者6例，重癥醫學科患者3例。2組患者的其他資料如基礎病、疾病史、生活習慣、疾病類型、身體狀況、居住環境、損傷程度、治療方式及文化差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前準備:治療前均予以尿液、血常規等基本檢查，并確保患者無PICC置管禁忌證，與此同時還應與家屬進行溝通，簽署PICC置管知情同意書，向患者講解PICC的有關知識。

1.2.2 材料設備:PICC導管均選用美國巴德公司生產的4.0Fr三向瓣膜PICC導管。其他:一次性輸血管、PICC無菌包、可來福接頭、透明敷料貼膜、PICC導管及套件、一次性換藥包、彈力繃帶、軟尺、無菌手套、20 ml注射器、1 ml注射器、250 ml 0.9%氯化鈉溶液、肝素鹽水等。

1.2.3 穿刺位置:患者取平臥位，手臂外展90°，穿刺位置選取患者肘部的貴要靜脈與肘正中靜脈為佳［2］。

1.2.4 操作方法:事先必須環境消毒，術者應規范穿著隔離衣進行手術操作。確定穿刺靜脈后，再用皮尺測量患者穿刺部位點至胸骨柄的長度。隨后進行無菌靜脈穿刺，需見回血后方可進針，輕輕將硅膠導管穿刺針向前送進，直至所需長度［3］。在完全退出穿刺針頭后，將硅膠管留置靜脈中，回抽見血后，輕緩注人無菌0.9%氯化鈉注射溶液(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)10 ml。最后用肝素(上海第一生化藥業有限公司)封管，再將輸液裝置與硅膠導管外端相連接，以備后用。

1.3 護理方法 2組患者入院后，治療全程均予以正常化的常規護理，如知識宣教、基礎護理、定期巡查、口頭叮囑等，而研究組在常規護理之外，再針對PICC并發癥的預防進行有預見性的護理干預。

1.3.1 心理護理:對于老年患者而言，進入醫院或多或少都存在一定的心理陰影或消極心理，醫護人員要進行恰當的心理護理，力求幫助老年患者放松心態，消除緊張感，以便配合穿刺的順利進行，以減少反復穿刺的痛苦。而有部分老年患者由于對PICC技術的不了解，往往容易產生焦慮緊張等不良情緒，對此這類患者，護理人員要向患者詳細講解PICC的相關知識，消除患者的不良情緒，鼓勵患者積極配合治療。由于老年患者多伴隨各類基礎病，時常需要各類治療以及大量藥物使用等等，加之生理、心理的傷害，都會影響患者的心理和情緒。因此，護理人員應及時與患者溝通，對癥疏導，最好是能夠運用些較為成功的案例，幫助患者樹立信心。

1.3.2 靜脈炎:在臨床上經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管輸液時，其人體血管內皮細胞由于血漿滲透壓的增強，從而致使脫水、萎縮、壞死等病變，間接導致血管壁炎性改變，進而使靜脈收縮、變硬，最終引發局部靜脈產生條索狀改變等靜脈炎跡象。其中機械性靜脈炎是PICC置管后出現的最為常見的并發癥，常發生于穿刺后48～72 h，機械性靜脈炎的發生與PICC導管置入困難、置管過程中嘗試的次數相關，因此在操作前操作者正確評置管部位、正確擺放置管體位，嚴格規范置管操作，提高一次置管的成功率，在置管過程中動作輕柔，避免快速送管和反復牽拉，會有效預防靜脈炎的發生。

1.3.3 穿刺點出血:由于老年患者血管彈性較差，極易出現穿刺點出血的現象，而護理的重點就在于穿刺前的專業評估，比如凝血時間、血小板是否正常等。置管6 h內，切忌活動穿刺手臂，而且也盡可能不要刺激到身體穿刺的一側，還可運用彈力繃帶加壓局部，達到預防出血的護理效果。

1.3.4 穿刺部位感染:老年患者的身體抵抗力正處下降，系統組織功能逐步衰減，從而直接增加了老年患者穿刺部位感染的幾率，而導致老年患者穿刺部位感染的原因:①患者本身，細菌侵入患者身體，由于其身體機能正處下降時期，抵抗力不夠，從而引發感染;②侵入性操作，在老年患者接受治療時，各種醫療設備本身就存有感染的可能性，而PICC技術本身就是一種侵入性操作，從而誘發導管相關性感染，并不奇怪;③穿刺部位的衛生。因此應重在預防，首先應嚴格執行無菌操作，先清潔皮膚再消毒，消毒范圍為穿刺點周圍10 cm，外露導管必須消毒，更換透明敷料每周至少1次，有卷曲或潮濕時需及時更換。

1.3.5 導管斷裂、脫落這也是PICC置管常見的一種并發癥，多由患者過度活動、固定不妥、外力牽引等原因致使導管斷裂、脫落，因此在更換透明貼膜時，要從下向上去除舊膠貼，并且應采用10 cm×12 cm的大透明貼膜粘蓋導管體外部分，連接器處用膠布蝶形交叉固定，做到導管、皮膚貼膜三者合一，這樣就會減少導管斷裂、脫落的風險。

1.3.6 導管堵塞由于PICC導管較細，從而在沖管、封管時，一旦操作不當，就會導致導管堵塞，而護理預防的重點就在于按時沖管與更換正壓接頭以及正壓封管的合理應用。

1.3.7 血栓預防:置管1 d后，穿刺肢體可適當做屈腕與握拳活動，動作切記輕柔緩慢，稍有不適應立即停止。這樣做不僅可以達到防止肢體腫脹的康復目的，還可起到預防血栓形成的醫療效果。

1.4 判斷指標

1.4.1 穿刺成功率:記錄2組患者穿刺成功所花費的針數，與1針穿刺成功的人數，以及最終穿刺成功的總人數［4］。

1.4.2 并發癥發生率:2組患者置管成功后，常見并發癥［5，6］主要包括靜脈炎、寒戰高熱、導管堵塞、繼發感染等。做好并發癥發生率的相關記錄。同一患者或可合并多種并發癥。

1.4.3 滿意率:我院自制治療護理滿意率調查表，調查患者對本次治療及護理服務的滿意率進行調查:醫療效果、護理質量、醫護態度、專業操作、人文素養。5個方面的內容，采用百分制方式進行判定:非常滿意(50～79分)、滿意(79～60分)、不滿意(59～40分)、非常不滿意(低于40分)。滿意率=(非常滿意人數+滿意人數)/總人數×50%。

1.5 統計學分析 應用SPSS 16.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者穿刺成功率比較 2組患者的穿刺總成功率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。但是在1針穿刺成功率方面研究組高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.01)。見表1。

表1 2組患者穿刺成功率比較 n=50，例(%)

2.2 2組患者并發癥發生率比較 2組患者置管成功后，研究組并發癥發生率為4.00%低于對照組的16.00%，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者并發癥發生率比較 n=50，例(%)

2.3 2組患者滿意率比較 研究組滿意率達98.00%顯著高于對照組的80.00%，差異有統計意義(P＜0.01)。見表3。

表3 2組患者滿意率比較 n=50，例(%)

3 討論

國際規定65周歲及以上的人群定義為老年人，而國內通常視60歲為其分界點，對于這個階段的疾病患者，在現代醫學上統稱為老年患者［7，8］。由于老年患者機體功能均處于自然衰退的必然階段，自身免疫力也大幅度下降，極易被病魔所侵染，加之病程時間長，不易恢復，并發癥眾多且不易進行醫療服務。我院為滿足各類患者的治療需要自2012年5月引進開展PICC新技術。PICC是經患者外周靜脈(貴要靜脈與肘正中靜脈)行穿刺插管［9，10］，將相關導管的尖端固定在患者上腔靜脈或鎖骨下靜脈的一種導管穿刺技術。多用于需中長期靜脈輸液治療的各類病癥患者，是一條有效、可靠、便捷的醫療途徑。

由于老年患者的特殊性，臨床上一些刺激性藥物(如化療藥物)，可能會對患者的靜脈造成不同程度的傷害，如靜脈炎、滲出、組織器官壞死，并且對于靜脈形成的損傷是不可逆的［11，12］。老年患者中應用PICC的臨床意義:(1)醫護工作人員可以清楚看見患者靜脈進行穿刺，可極大降低胸部盲穿插管的風險。(2)穿刺部位(多為手臂)屬于低溫低濕的位置，與感染高發區的口鼻位置較遠，特別適合老年患者這樣的高危人群。(3)人體中心靜脈的血液流動十分活躍，能更好的吸收藥物，降低化學性靜脈炎的發生率，從而有效保護老年患者的外周靜脈。(4)PICC導管的長期留置可減少反復穿刺的疼痛，可很大程度上降低老年患者的靜脈損傷。(5)PICC技術適合住院進行化療治療、營養補給、抗生素應用等靜脈給藥的老年患者［13］。(6)PICC也適合各大醫院、社區中心、家庭病患、慢性疾病等長期需要進行輸液的老年患者。

對于老年患者而言，除了相關的對癥治療外，平時還應該做好相關護理工作，這也是老年醫學的一項重要內容，而針對PICC老年患者應從三個階段進行護理干預［14－16］:(1)置管前，此階段護理多以“預防”為主，全面評估患者病情及身體情況，有預見性的進行護理干預，如風險管理、并發癥預防;同時，還需積極進行健康教育和術前準備，為患者的治療奠定良好的醫療基礎。(2)置管期間，此階段重點在于“操作”，如無菌操作、置管操作、封管操作等，為患者的治療提供有力保障。(3)置管后，此階段的核心在于“預后”，為患者的康復提供優秀的預后護理，如并發癥處理、飲食指導、注意事項等。

綜上所述，PICC在老年患者中應用，具備穿刺成功率高、操作難度低、留置時間長、安全可靠、并發癥少、創傷小等眾多優勢，若能夠科學結合相應的護理干預，其臨床應用前景廣闊，值得推廣。

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