肝癌門靜脈癌栓影像學分型與臨床病理分型的對比研究

胡建新 劉秀頎 李德民 董國華 李海月

門靜脈癌栓(protal vein tumor thrombosis，PVTT)是中晚期肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)重要并發癥，60% ～90%HCC合并PVTT。PVTT的準確分型對于HCC治療方案的選擇和預后判斷有重要的指導意義［1］。三維動態磁共振門靜脈血管造影(3-dimensionaldynamic-enhanced resonance portography，3D DCE-MRP)是一種新的磁共振血管成像技術，空間分辨率高，對門靜脈主干及肝內各級分支顯示清晰，對PVTT分型準確［2］。本文探討MRP對PVTT的影像學分型，并與臨床病理分型進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院1999年6月至2013年12月收治的HCC合并PVTT患者120例臨床與影像學檢查資料，其中男101例，女19例;平均年齡58.6歲，肝癌直徑3～15 cm，AFP陽性占72%。全部PVTT均經手術及介入治療后病理證實。

1.2 分型方法 根據PVTT以癌灶為基部逆血流離心式生長的特點，結合門靜脈的解剖，臨床病理上將癌栓分為Ⅰ0～Ⅳ型五型，Ⅱ型分為兩個亞型，其中Ⅰ0型為顯微鏡下肉眼可見癌栓。以MRP檢查為基礎結合臨床病理分型，影像學上將PVTT分為Ⅰ～Ⅳ型。

1.3 MR檢查技術 使用1.5TA超導磁共振，常規腹部平掃、增強掃描和MRP檢查。磁共振專用順磁性造影劑:Gd-DTPA，造影劑用量為30 ml，用高壓注射器經一側肘靜脈以2 ml/s速度注射。圖像重建采用最大密度投影(maximnm intensity projection，MIP)重建。

2 結果

2.1 臨床病理學分型 120例患者臨床病理學分型為五型、兩個亞型:Ⅰ0型10例;Ⅰ型14例;Ⅱ型50例;Ⅱa型31例;Ⅱb型19例;Ⅲ型29例;Ⅳ型17例。

2.2 磁共振門靜脈成像結果 磁共振門靜脈成像檢查，120例患者中10例肝癌未檢出癌栓，110例MRP檢出癌栓，將癌栓分為四型:其中Ⅰ型18例;Ⅱ型46例，Ⅲ型31例，Ⅳ型15例。120個病例中，MRP檢出的Ⅰ～Ⅳ型門靜脈癌栓陽性率為91.6%。見表1。

表1 病理分型與影像學分型Ⅰ～Ⅳ型例數 例

2.3 門靜脈癌栓病理組織類型 120例患者增值型63例(52.5%);壞死型41例(34.2%)機化型 16例(13.3%)。

3 討論

血行轉移是肝癌最為常見的轉移方式，首先是肝內轉移，如形成門靜脈癌栓，門靜脈癌栓表現為肝癌同側門靜脈分支內實性栓子，栓子還可沿門靜脈生長到主干。PVTT是肝癌惡性生物學行為的特殊表現，是多種因素綜合作用的結果。PVTT形成機制非常復雜，主要涉及肝硬化的病理解剖學、血流動力學及分子生物學等多種機制。在血流動力學及解剖學方面，主要有“門靜脈血逆流學說”，肝腫瘤中的動靜脈瘺使門靜脈壓明顯升高，導致門靜脈血逆流增加，有可能導致脫落的腫瘤細胞逆流至門靜脈內生長形成癌栓。在生物學方面，機制更為復雜，與腫瘤增殖分化，腫瘤血管形成，腫瘤細胞脫落、粘附、滲入、存活、擴散等均有關。有研究認為PVTT的形成還與肝癌細胞向門管區定向遷移有關，肝癌細胞表達相對特異的趨化因子，而在肝門匯管區存在著趨化因子受體，由趨化因子介導的肝癌細胞定向遷移可以解釋肝癌細胞易于侵犯門靜脈的原因，為門靜脈癌栓形成機制的研究提供了新的思路［3］。

目前，PVTT的診斷主要依靠影像學檢查，以確定癌栓是否存在，癌栓的部位、范圍及其與主瘤的關系，并根據門靜脈癌栓在門靜脈主干及分支的分布情況對癌栓進行影像學分型，癌栓的分型對于指導臨床治療和判斷預后有重要意義。目前用于肝癌門靜脈癌栓的影像學檢查方法包括超聲、CT和MR。近年來，由于磁共振新的成像序列應用，使得掃描速度得到很大提高，尤其是快速梯度回波序列和并行采集技術在腹部實質臟器檢查中的應用，使得肝臟掃描時間顯著縮短。本組檢查，一次屏氣掃描時間16 s，大部分檢查者都能順利完成檢查。掃描范圍進一步擴大，如一次屏氣掃描范圍可以覆蓋膈頂上緣2 cm至肝下緣水平。在此基礎上發展起來的磁共振門靜脈成像(MRP)對門靜脈主干及肝內各級分支顯示清晰，能夠及早發現肝內小分支的微小栓子，利用MRP檢查對肝癌門靜脈癌栓分型與其它影像學檢查方法比較更加準確，由于使用3D容積掃描，可以對原始數據進行各種后處理，如MPR、MIP和VR等血管重建技術，上述血管重建技術的合理應用最大限度地避免了組織結構重疊，有利于門靜脈肝內各級分支顯示，增加了病變的檢測率，從而使得門靜脈癌栓的分型更加準確。本組120例受檢者行MRP檢查，Ⅰ～Ⅳ型癌栓共計110例，陽性率為91.6%。另據文獻報道，使用磁共振專用造影劑MnDPDP可較順磁性對比劑Gd-DTPA更清楚地顯示PVTT，特別是在T1加權像，PVTT增強比正常肝實質及原發腫瘤均明顯，而且強化持續時間可達24 h以上，其原理是MnDPDP能在良惡性干細胞內聚集，由于PVTT包含癌細胞，所以注入MnDPDP后PVTT會強化，但PVTT缺乏正常肝的結構，故不能清除造影劑，使得強化時間延長［4］。

肝動脈血管造影(DSA)多經股動脈途徑選擇性插管至肝動脈和腸系膜上動脈行肝動脈造影和間接門靜脈造影［5］。該項檢查對于門靜脈癌栓的顯示優于MRP，但由于DSA是一種有創性的檢查，目前已不作為PVTT的常規檢查。一般在行肝動脈栓塞治療時同時造影觀察PVTT的表現。

臨床病理上可將PVTT分為Ⅰ0～Ⅳ型，Ⅰ0型:顯微鏡下癌栓形成;Ⅰ型:癌栓累及2級及2級以上門靜脈分支;Ⅱ型:癌栓累及1級門靜脈分支，Ⅱa型癌栓累及1葉1級門靜脈分支，Ⅱb型癌栓累及2葉1級門靜脈分支;Ⅲ型癌栓累及門靜脈主干;Ⅳ型癌栓累及腸系膜上靜脈或下腔靜脈［6］。本組120個病例均行MRP檢查，其中110例檢出癌栓，Ⅰ型18例;Ⅱ型46例，Ⅲ型31例，Ⅳ型15例。與臨床病理分型相比較，除10例為顯微鏡下可見癌栓(Ⅰ0)，MRP影像學分型組為110例，占全組病例的91.6%。臨床病理分型中將Ⅱ型癌栓分成兩個亞型Ⅱa和Ⅱb。由于亞型對于PVTT治療方案的選擇影響不大，所以MRP影像學檢查未對Ⅱ型癌栓進一步分型［7］。

另外，在病理學方面，還可根據門靜脈癌栓內腫瘤細胞的活性程度將癌栓分成3型［8］:(1)增生型:此型癌栓癌細胞增生活躍，增殖力強的腫瘤組織占癌栓的70%以上。(2)壞死型:大部分癌細胞變性壞死，增生腫瘤組織占癌栓的30%以下。(3)機化型:癌栓被纖維組織包繞和機化。本組病例各型癌栓的構成比分別為46.7%、38.7%、14.6%。臨床手術中，以壞死為主的門靜脈癌栓較易剝離，而增生為主及中等分支以下的門靜脈癌栓與血管壁粘連緊密，較難剝離［9］。

MRP檢查對門靜脈主干及分支顯示清晰，PVTT的檢出率高，影像學分型較為準確，與臨床病理解剖分型高度符合，與其他影像學檢查比較有明顯優勢，在PVTT治療和預后判斷中將發揮重要作用。

1 程樹群，吳孟超，陳漢，等.癌栓分型對肝細胞癌合并門靜脈癌栓治療預后的指導意義.中華醫學雜志，2004，84:3-5.

2 劉曄，陳志平，吳志勇.磁共振血管造影在門靜脈高壓癥外科中的臨床應用，中華肝膽外科雜志，2012，7:334-337.

3 Williams DM，Cho KJ.Portal hypertension evalurated by MR Imaging.Radiology，2005，157:703-706.

4 Edelman RR，Zhao B，Liu C，et al.MR angiography and dynamic flow evluation of the portal venous system.AJR，2008，153:755-760.

5 Earls JP，Rofsky NM，Decorato DR，et al.Breath-hold single-dose gadolinium-enhance three-dimensional MR aortography:usefulness of a timing examination and MR power injection.Radiology，2006，201:705-710.

6 梅銘惠，田小林，陳謙，等.門靜脈主干癌栓與門靜脈高壓癥8例分析.實用外科學雜志，1994，14:110-111.

7 Minagawa M，Makuuchi M.Treatmenf of hepatocelluular carcinoma accompanied by portal vein tumor thrombus.World J Gastroenterol，2011，12:7561-7567.

8 Mei MH，Tang JH，Chen Q，et al.Clinical significance of removal of tumour thrombi in the main portal vein in patients with hepatocellular carcinoma.Hepatobil Pancreat Surg，2005，1:266-272.

9 Arakawa M，Kage M，Matsumoto S，et al.Frequency and significance of tumor thrombi in esophageal varices in hepatocellular carcinoma associated with cirrhosis.Hepatology，2006，6:419-422.