Inter Tan、PFNA在治療老年股骨粗隆間骨折加壓作用的對比研究

劉星明 王彥人 衛陳剛 張濤

粗隆間骨折是一種常見的創傷，約占全身骨折的1.4%［1］，隨著我國老齡化社會的到來，粗隆間骨折患者日益增多，臨床醫生在追求穩定固定的同時，越來越重視骨折復位效果。在患者一般情況允許的前提下，保守治療因其較高的臥床并發癥及畸形愈合率以逐漸為手術所替代。目前常用的固定物主要有DHS、重建髓內釘、Gamma釘、PFN 等［2］。其中第三代 Gamma釘Inter Tan及PFN的改良產品PFNA均具有創傷小、固定可靠、骨折端可加壓、抗旋轉等優點，己被越來越多的骨科醫生所認同。對39例老年粗隆間骨折應用Inter Tan治療患者及20例應用PFNA治療患者對固定后加壓效果進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年2月至2014年4月收入院的患者年齡大于60歲的采取Inter Tan固定治療的股骨粗隆間骨折患者39例及采取PFNA固定治療的20例患者分為2組進行研究，其中Inter Tan組:男22例，女17例;年齡61～87歲，平均年齡70.3歲。根據改良 Evans分型:Ⅱ型26例，Ⅲ型13例。PFNA組:男12例，女8例;年齡61～84歲，平均年齡68.8歲;根據改良Evans分型:Ⅱ型13例，Ⅲ型7例。致傷原因:均為低能量摔傷或扭傷。

1.2 手術方法 Inter Tan組:患者麻醉成功后，仰臥于骨科牽引床上，患肢體沿軸線牽引，逐漸內旋并內收約15°，C形臂X線機透視下在閉合復位。骨折復位滿意后，于大粗隆頂點作一長4～5 cm縱行切口。鈍性分離臀中肌直到大粗隆頂點，大粗隆頂點為進針，開口擴隨，插入隨內釘，在體外導向器引導下，向股骨頸內打入導針，透視滿意后，分別擰入適當長度交鎖組合螺釘，并依據透視復位情況，給予0～10 mm加壓，位置滿意后，根據不同骨折類型置人靜力或動力鎖定釘。沖洗切口，選擇性放置負壓引流管。

PFNA組:C型臂透視下，牽引床牽引復位效果滿意后，大粗隆頂點進針植入主釘，打入股骨頸防旋轉刀片并鎖定，安裝遠端交鎖釘。

1.3 觀察指標 術后2組均第3～7天復查髖關節X線片，術后1、2、5、9個月門診隨訪，復查 X 線片。

1.4 統計學分析 計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組術前骨折分離距離患者分布比較 兩種術式術前均有不同程度的骨折分離或崁插，大部分病例骨折分離距離在5～10 mm，2組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組術前骨折分離距離患者分布百分率比較 %

2.2 兩種術式內固定成功后術中透視骨折分離距離患者分布百分率比較 兩種術式內固定成功后術中透視骨折分離距離，Inter Tan組獲得了97.4%的主要骨折線閉合率，PFNA則為95.0%，2組比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩種術式內固定成功后術中透視骨折分離距離患者分布百分率比較 %

2.3 兩種術式術后4周內骨折分離距離患者分布百分率比較 術后4周復查X線發現PFNA組有20.0%患者有骨折線增寬表現，而Inter Tan組僅為5.1%，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩種術式術后4周內骨折分離距離患者分布百分率比較例(%)

2.4 隨訪及預后 2組所有患者均手術順利，術后隨訪時間6～12個月，平均9.4個月。根據骨折不同類型，及患者一般情況，術后3～10 d內指導患者進行非負重床下功能鍛煉。術后3周可在雙拐輔助下不負重行走，4～6周過逐步渡到部分負重行走，12～16周經臨床和影像學檢查骨折骨性愈合后可逐漸棄拐完全負重行走。術后20周，2組患者均獲得骨性愈合，無明顯骨折線，2組比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

在我國，目前股骨粗隆間骨折是老年外傷患者的常見病，手術治療的目的是使骨折獲得穩定的固定使患者盡早進行功能鍛煉［3］，常用的內固定器械有DHS、重建髓內釘、Gamma釘、PFN以及PFNA等，他們都具有穩定固定的特點。DHS據有滑動加壓和抗旋轉的作用，但DHS對骨折的穩定性控制較差及易并發骨質疏松。重建髓內釘和Gamma釘相較于動力髖螺釘相比，其髓內中心性固定，載荷傳遞更合理.但是其抗旋轉不足，容易導致固定失?。?］。PFN符合生物力學特點，能最大限度地減少釘尾處的應力骨折的發生率，但其骨質破壞大，拉力螺釘松動退釘及髖螺釘穿出等并發癥限制了其應用，PFNA髓內固定系統為PFN的改良，它可最大限度保留骨量，減少應力集中，減少螺釘切出幾率，但其加壓作用較弱。Inter Tan隨內固定系統具有抗旋轉及更為直觀可視的加壓效果，遠端獨特的中空發夾設計，減少了遠端截面的剛性，避免了術后股骨干骨折的發生［5］。

通過對Inter Tan組和PFNA組老年粗隆間骨折患者主要骨折線分離情況的對比分析，我們可以看到在術中牽引床輔助下復位滿意后，Inter Tan組可以有明顯的二次加壓作用，并且在術后4周，部分負重功能鍛煉后，Inter Tan組同樣可以提供良好的加壓作用，避免骨折端的再次分離，為骨折按預期復位效果愈合提供前提，雖然PFNA組在20周后同樣達到愈合，但其部分患者為功能鍛煉后的二次分離基礎上的愈合，不能達到理想愈合效果。

綜上所述，Inter Tan固定系統由于具有雙螺釘交鎖加壓作用，在粗隆間骨折患者骨折復位后二次加壓及持續維持加壓作用方面，優于PFNA固定系統，為骨折復位后骨性愈合及控制二次分離移位提供了良好保證。由于Inter Tan同時具有創傷小、抗旋轉、固定牢固等優點，故其是治療老年股骨粗隆間骨折較為理想的髓內固定系統。

1 Sadowski C.Treatment ofreverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with useofan intramedullary nail or a 95 degrees screw-plate:a prospective，randomizedstudy.J Bone Joint Surg Am，2002，84:372-381.

2 Cooper CG，Campion LJ.Melton，3rd，hip fractures in the elderly:a worldwide projection.Osteoporos Int，1992，2:285-289.

3 何升華，彭俊宇，趙祥.股骨粗隆間骨折3種不同手術方式的病例對照研究.中國骨傷，2009，22:6-7.

4 Haynes RC.An experimental study of the failure modesof the gamma locking nail and AO dynamic hip screw UB-der static loading:a eadaveric study.Med Eng Phys，1997，19:446-453.

5 湯欣，劉謨震，于利，等.新一代髓內釘InterTAN在股骨轉子間骨折治療中的應用.中華創傷骨科雜志，2010，12:814-818.