門診泌尿系統感染患者感染多藥耐藥大腸埃希菌的危險因素分析

張海譜 李仕英 趙會海 王縛鯤

泌尿系統感染(USI)是臨床常見感染性疾病之一，USI最常見的致病菌為大腸埃希菌，長期以來大腸埃希菌感染主要選用氟喹諾酮類、廣譜青霉素類、頭孢菌素類進行治療。但隨著這些抗生素的廣泛應用，多藥耐藥大腸埃希菌(multi-drug resistant Escherichia coli，MDR E.coli)感染率逐年增加，在醫院內感染中MDR E.coli引起的泌尿系感染占分離培養出大腸埃希菌的60%以上［1］。在門診USI患者中，由于尿培養檢查患者病例較少，所以大多仍采用經驗治療的模式。但隨著多藥耐藥菌在社區的傳播，許多經驗治療可能變得無效。本研究對門診USI大腸埃希菌的耐藥性進行回顧性分析，探討MDR E.coli感染的危險因素，為門診USI患者提供治療依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2012年12月我院門診USI患者中段尿培養分離的大腸埃希菌208株(去除同一患者的重復菌株)。對每一株大腸埃希菌感染的患者根據門診病歷以及院內感染數據庫進行回顧性分析，MDR E.coli潛在的危險因素包括:年齡、性別、各類抗生素使用情況、伴有的各種慢性疾病、既往泌尿系統疾病史等。

1.2 儀器與試劑 惠州市陽光生物科技公司 SS-1000B型細菌測定/藥敏分析儀及配套檢測板，抗菌藥敏紙片、血基礎培養基、M-H培養基為英國Oxoid公司產品，細菌微量生化反應管為杭州天和微生物制品公司產品。

1.3 方法

1.3.1 細菌培養、鑒定和藥敏:中段尿標本留取和培養按臨床檢驗操作規程常規方法進行，利用陽光生物SS-1000B型細菌測定/藥敏分析儀和微量生化管鑒定細菌到種。藥敏試驗采用陽光生物SS-1000B型細菌測定/藥敏分析儀測定，并利用CLSI推薦的K-B紙片瓊脂擴散法進行補充(左氧氟沙星、頭孢哌酮/舒巴坦)，判斷標準按CLSI標準執行。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922購自中國工業微生物菌種保藏中心。

1.3.2 ESBLs確認試驗:采用雙紙片法:將待檢大腸埃希菌配成0.5麥氏單位菌液，涂于MH瓊脂上，然后在MH平板上貼上頭孢他啶(30 g)、頭孢他啶/克拉維酸(30 g/10 g)、頭孢噻肟(30 g)、頭孢噻肟/克拉維酸(30 g/10 g)，在頭孢他啶和頭孢噻肟兩種藥加克拉維酸后抑菌環直徑比不加克拉維酸大5 mm判定為ESBLs陽性。MDR E.coli的判斷標準為菌株對β-內酰胺類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類、磺胺類、氨基糖甙類藥物中3類或3類以上同時耐藥。

1.4 統計學分析 應用 WHONET5.5軟件，以非MDR E.coli作為對照組，分析 MDR E.coli感染的潛在危險因素。應用SPSS 13.0統計軟件，首先對危險因素進行單因素分析(組間率的比較采用χ2檢驗)，篩選可能的危險因素，再以可能的危險因素作為自變量，進行多因素非條件Logistic回歸分析，計算每個危險因素的優勢比(OR)和95%可信區間，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 大腸埃希菌藥敏分析結果 208株大腸埃希菌共檢出產ESBLs菌106株，檢出率50.96%;MDR E.coli共檢出118株，檢出率56.73%。208株大腸埃希菌僅對亞胺培南、呋喃妥因、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦4種抗生素的敏感率＞85%，而對USI常用的氟喹諾酮類、廣譜青霉素類、頭孢菌素類敏感率均 ＜50%。見表1。

表1 208株大腸埃希菌對抗菌藥物的藥敏率

2.2 MDR E.coli感染危險因素的單因素分析 單因素分析結果顯示，MDR E.coli感染與既往抗生素應用、頭孢菌素類使用、曾用藥種類(≥2種)、以及USI病程(＞6個月)有關(P＜0.05);而與年齡、性別以及潛在慢性疾病等無明顯相關性(P＞0.05)。見表2。

表2 MDR E.coli泌尿系統感染的危險因子

2.3 MDR E.coli泌尿系統感染危險因素的多因素非條件Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示，曾用藥種類(≥2種)和 USI病程(＞6個月)是MDR E.coli泌尿系統感染的獨立危險因素。見表3。

表3 MDR E.coli泌尿系統感染危險因子的多因素回歸分析

3 討論

大腸埃希菌是臨床分離的一種最常見的病原菌，在泌尿系統、呼吸道和血液感染中均居首位［2］。近年來由于抗菌藥物的廣泛應用，大腸埃希菌的耐藥性不斷增長，MDR E.coli檢出率逐漸增高。衛生部全國細菌耐藥監測網2011年女性尿標本來源細菌耐藥監測結果顯示:除呋喃妥因外沒有其他能滿足廣譜需要的抗生素單獨用于泌尿系統常見菌的治療，只有聯合用藥才能覆蓋以大腸埃希菌為首位的革蘭陰性桿菌及腸球菌等革蘭陽性菌［3］。本結果顯示，門診分離到的大腸埃希菌對常用氟喹諾酮類、廣譜青霉素類、頭孢菌素類的耐藥率均＞50%，僅對亞胺培南、呋喃妥因、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、4種抗生素的敏感率＞85%。本結果顯示與門診的經驗用藥不符，門診的USI經驗治療仍以氟喹諾酮類、廣譜青霉素類、頭孢菌素類為主。造成原因是門診應用抗生素治療的USI患者尿培養檢測率極低，臨床上輕度USI患者很少做尿培養。這反映的問題，(1)避免臨床USI經驗治療的盲目性，應重視門診普通患者的尿培養及藥敏，提高檢測率，為臨床醫生提供可靠的參考。(2)以現在得到的數據進行MDR菌危險因素的分析可能具有一定片面性，對中重度USI患者參考意義更大。

大腸埃希菌的耐藥機制復雜，其中細菌對任何藥物的耐藥性的增長與該類藥物的臨床應用都有著密切關系。MDR E.coli的產生與長期以來各類藥物的不規范應用密切相關，本研究結果顯示，MDR E.coli感染與既往抗生素應用、頭孢菌素類使用、曾用藥種類(≥2種)、以及USI病程(＞6個月)有一定關系，其中用藥種類(≥2種)和USI病程(＞6個月)是MDR E.coli感染的重要危險因素，這表明用藥種類增多、病程遷延不愈是MDR E.coli產生的重要原因。提示臨床醫生在遇到反復感染多次用藥的USI患者一定要在尿培養和藥敏分析的基礎上慎重選擇治療藥物，才有可能得到良好的治療效果。臨床MDR E.coli的出現對于USI的治療是一個嚴峻挑戰，有關MDR E.coli感染相關危險因素研究結果很多，然而由于病例的局限性研究結果也具有較大差異，但所有研究結果得出的共同點是抗菌藥物濫用是MDR E.coli產生的肯定危險因素［4］。所以，開展細菌耐藥監測，了解本地區、本單位USI患者分離細菌對抗生素耐藥情況，重視抗菌藥物應用者細菌培養和藥敏分析，根據藥敏結果合理用藥對減少MDR E.coli產生具有重要意義。

1 熊利華，潘翔軍，張芳.泌尿系統感染常見病原菌分布及耐藥趨勢分析.檢驗醫學，2013，28:348-350.

2 朱靜，蔣偉，于勇.北京市某三甲醫院病原菌結構及耐藥性變遷.國際檢驗醫學雜志，2011，32:763-765.

3 齊慧敏，呂媛.衛生部全國細菌耐藥監測網2011年女性尿標本來源細菌耐藥監測.中國臨床藥理學雜志，2012，28:899-904.

4 張昭勇，呂軍，張吉才.臨床分離大腸埃希菌耐藥性及產超光譜β-內酰胺酶株危險因素分析.現代預防醫學，2013，40:2561-2568.