開腹與陰式子宮手術對患者免疫功能的影響

胡玉玲++付俊

【摘要】 目的 探討開腹與陰式子宮手術對患者免疫功能的影響，為子宮手術患者選擇適宜術式提供參考。

方法 收集2010年1月至2013年8月在婦科就診擬行手術治療的子宮良性疾病患者92例，根據手術方式將患者分為兩組，開腹組47例采用開腹途徑行子宮手術，陰式組45例經陰道途徑行子宮手術。觀察兩組患者手術時間、術中出血量、排氣時間、術后并發癥及免疫功能指標變化情況。

結果 陰式組手術時間略高于開腹組，但差異無統計學意義（P>0.05）。陰式組術中出血量、排氣時間均顯著低于開腹組，差異有統計學意義（P<0.05或0.01）。陰式組術后并發癥發生率為2.2%（1/45），顯著低于開腹組的17.0%（8/47），差異有統計學意義（P<005）。術后2 d、術后3 d兩組患者的IL6、TNFα、CRP水平均顯著高于術前（P<001），術后3 d的IL6、TNFα水平顯著低于術后2 d（P<001），CRP水平顯著高于術后2 d（P<001）；陰式組IL6、TNFα、CRP水平在術后2 d、術后3 d均顯著低于開腹組（P<0.05或0.01）。開腹組CD3+、CD4+、CD8+在術后2 d、術后3 d均顯著低于術前（P<0.01），CD3+、CD4+、CD8+在術后3 d 顯著高于術后2 d（P<001），而CD4+/CD8+術后2 d明顯下降（P<005），術后3 d有所上升，與術前及術后2 d比較差異無統計學意義（P>005）。陰式組CD3+、CD4+、CD8+在術后2 d均顯著低于術前（P<001），術后3 d的CD3+、CD4+顯著高于術后2 d（P<001），CD4+/CD8+在術前、術后2 d、術后3 d無明顯變化。陰式組CD3+、CD4+、CD8+在術后2 d、術后3 d均顯著高于開腹組（P<005或0.01）。

結論 陰式手術由于創傷小、術中出血量小，對機體免疫功能影響較小，因此對不能耐受手術的患者可作為首選。

【關鍵詞】 開腹；陰式；子宮手術；免疫功能

中圖分類號：R713.4 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.06.015

近年來，陰式子宮手術已逐漸在臨床中得到了廣泛應用，術式主要有子宮全切術或次全切術、子宮肌瘤剔除術。研究表明，陰式子宮手術較開腹手術具有對腹腔影響小、術后疼痛輕、并發癥少等優點[1]。但其對患者機體免疫功能影響如何，目前尚無確切答案。本研究對實施開腹與陰式子宮手術患者的機體免疫功能指標進行對比觀察，探討兩種術式對患者機體在圍手術期免疫功能的影響，為行子宮手術患者的術式選擇提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2010年1月至2013年8月在我院婦科就診需行手術治療的子宮良性疾病患者92例。根據手術方式將患者分為開腹組和陰式組。開腹組47例，年齡35～56歲，平均（38.2±2.5）歲；體重45～75 kg，平均（56.8±6.3）kg；子宮肌瘤33例，子宮腺肌癥10例，功能失調性出血4例。陰式組45例，年齡34～57歲，平均（38.0±2.7）歲；體重46～78 kg，平均（57.3±5.7）kg；子宮肌瘤32例，子宮腺肌癥10例，功能失調性出血3例。兩組患者年齡、體重、疾病類型比較差異無統計學意義（P>005），滿足可比性要求。

1.2 手術方法

根據患者年齡、有無生育要求等綜合評估后選擇開腹手術或陰式手術。所有患者均采用腰麻與硬膜外聯合麻醉。手術均由同一組臨床醫生完成。陰式手術患者若中轉開腹手術則剔除研究。排除子宮體積≥14周；肌瘤惡性變；盆腔粘連嚴重；合并嚴重高血壓者，糖尿病未得到有效控制者，合并甲狀腺功能亢進、類風濕性關節炎等內科疾病者。

1.3 免疫功能指標的檢測

采集患者術前、術后2 d、術后3 d時的肘部靜脈血5 ml，離心（3000 r/min）5 min 獲得血清，置于-20℃冰箱內保存。T細胞表面標志物CD3、CD4、CD8及CD4/CD8的測定采用流式細胞分析法檢測。EpicsXL II型流式細胞儀（美國Beckman Coulter公司提供）。血清IL6、TNFα采用酶聯免疫吸附（ELISA）法測定，試劑盒購自上海研卉生物科技有限公司，操作步驟均嚴格按照說明書進行。

1.4 統計學方法

采用SPSS 15.0統計學軟件進行分析，計量數據采用均數±標準差（±s）表示，組內前后數據比較采用單因素方差分析（F檢驗）及q檢驗（NewmanKeuls法），組間比較采用兩獨立樣本均數t檢驗，計數資料采用百分率（%）表示，組間比較采用χ2 檢驗，P<005為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中及術后觀察指標的比較

陰式組手術時間略高于開腹組，但差異無統計學意義（P>005）。陰式組術中出血量、術后排氣時間均顯著低于開腹組，差異有統計學意義（P<005或0.01）。見表1。

2.2 兩組術后并發癥發生率的比較

陰式組術后并發癥發生率為2.2%（1/45），顯著低于開腹組的17.0%（8/47），差異有統計學意義（χ2=4.1513，P=0.0416）。

2.3 兩組細胞因子變化情況比較

術后2 d、術后3 d兩組患者的IL6、TNFα、CRP水平均顯著高于術前（P<001），術后3 d的IL6、TNFα水平顯著低于術后2 d（P<001），CRP水平顯著高于術后2 d（P<001）；陰式組IL6、TNFα、CRP水平在術后2 d、術后3 d均顯著低于開腹組（P<005或0.01）。見表2。

2.4 兩組T細胞水平的比較

開腹組CD3+、CD4+、CD8+在術后2 d、術后3 d均顯著低于術前（P<001），CD3+、CD4+、CD8+在術后3 d 顯著高于術后2 d（P<001），而CD4+/CD8+術后2 d明顯下降（P<005），術后3 d有所上升，與術前及術后2 d比較差異無統計學意義（P>005）。陰式組CD3+、CD4+、CD8+在術后2 d均顯著低于術前（P<001），術后3 d的CD3+、CD4+顯著高于術后2 d（P<001），CD4+/CD8+在術前、術后2 d、術后3 d無明顯變化。陰式組CD3+、CD4+、CD8+在術后2 d、術后3 d均顯著高于開腹組（P<005或0.01）。見表3。

3 討論

手術可消除或減輕疾病痛苦，但對患者機體造成一定程度的創傷，產生應激反應并引起免疫功能降低，從而影響術后恢復。手術創傷程度、術中出血量、手術時間、術后并發癥等均可影響機體免疫功能[2]。本研究結果顯示陰式組術中出血量、術后排氣時間、術后并發癥均低于開腹組，提示陰式手術較開腹手術具有微創的優勢。雖然陰式手術創傷明顯減輕，但仍然會不同程度激活全身免疫反應。 近年來，子宮手術所致的全身反應尤其是免疫功能的改變日益受到人們的關注。

CRP是創傷后急性期反應最常用的臨床監測指標，其與創傷程度呈正相關[3]。研究表明，CRP通常在術后4～12小時內急劇升高，術后2～3 d達高峰，隨后逐漸下降并維持在一個穩定水平[4]。IL6、TNFα是機體內最主要的炎性因子，前者是一種多效應的細胞因子，主要由巨核細胞、單核細胞、T細胞、B細胞、成纖維細胞、內皮細胞等合成和分泌，可影響多種細胞的生長、分化，在機體內發揮著多種生物學效應。目前，IL6被認為是機體創傷和手術反應中最重要的炎性因子，可在創傷早期反映組織損傷的程度[5]，并可調節CRP在肝臟內的合成。后者是一種多肽類細胞因子，主要由激活的單核巨噬細胞合成和分泌，其具有多種免疫功能，可介導炎癥反應。手術會增加患者全身尤其是手術部位局部巨噬細胞的活性，促進IL6、TNFα等炎性因子的分泌。本研究結果顯示，無論是開腹組還是陰式組，術后2 d、術后3 d時CRP、IL6、TNFα水平均較術前明顯升高，術后2 d達高峰，但陰式組升高幅度不如開腹組，說明兩種手術均會引起患者機體全身反應和炎癥反應，而陰式組由于創傷較小，機體反應也較輕。

T淋巴細胞是一類重要的免疫活性細胞，其參與了創傷或手術后機體的免疫調節[6，7]。CD3+標志T細胞的成熟，代表了總T細胞，包括CD4+、CD8+兩大T細胞表型，CD4+屬于誘導和輔助T細胞表型，CD8+對T細胞各表型具有殺傷或抑制作用，在正常機體內CD4+與CD8+處在動態平衡狀態。已有研究表明，行子宮手術后早期患者存在一定程度的免疫功能異常。因此可采用CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+來評價機體細胞免疫功能狀態，以判斷手術對患者機體免疫功能的影響。本研究結果顯示，陰式組患者手術后2 d、手術后3 d內CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+波動幅度較小，而開腹組變化較大，提示陰式子宮手術對患者機體免疫功能影響小于開腹手術[8]。這與上述CRP、IL6、TNFα水平變化相一致，說明患者機體免疫功能與手術對機體創傷程度有著一定關系，創傷越嚴重，機體免疫功能影響越大，故而對行子宮手術的患者，需充分評估患者對手術的耐受力，對耐受力低如高齡、營養不良、惡性腫瘤患者，應盡可能選擇陰式手術，以降低手術對機體免疫功能的影響，促進患者術后康復。

總而言之，子宮手術會對患者免疫功能造成一定的影響，但不同術式的影響差異較大。陰式手術由于創傷小、術中出血量少，對機體免疫功能影響較小，因此耐受力低的患者可作為首選。

參 考 文 獻

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（編輯：梁明佩）