后腹腔鏡與經皮腎鏡術治療輸尿管上段結石的對比研究

黃華剛等

【摘要】 目的 比較后腹腔鏡下輸尿管切開取石術與經皮腎鏡術治療輸尿管上段結石的手術療效。

方法 將2012年10月至2014年4月收治的24例輸尿管上段結石患者隨機分為兩組，12例使用后腹腔鏡下輸尿管切開取石術（RLU）治療，12例使用經皮腎鏡術（PCNL）治療。比較兩組的手術時間、術中出血量、清石率、術后2天疼痛評分、術后3天下床率。

結果 所有患者均取石成功，RLU組手術時間為（90.3±18.2）min，稍長于PCNL組的（85.2±19.6）min，但差異無統計學意義（P>005）；術中出血量PCNL組為（92.4±10.6）ml，高于RLU組的（48.6±9.3）ml，差異有統計學意義（P<001）；術后2天采用“疼痛強度評分量表”進行疼痛評分，RLU組為（3.0±0.6）分，顯著低于PCNL組的（6.0±1.8）分，差異有統計學意義（P<001）；術后3天下床率，RLU組為83.3%（10/12），PCNL組為25.0%（3/12），差異有統計學意義（P<005），術后1周攝KUB片，了解結石的清除率，RLU組為100%（12/12），PCNL組為91.6%（11/12），差異無統計學意義（P>005）。術后隨訪3～16個月，平均8個月，未見輸尿管狹窄和輸尿管結石復發。

結論 PCNL與RLU在治療輸尿管上段結石上都具有滿意的療效與安全性，RLU術中出血較少， 對腎無損傷，一次性結石的清除率高， 術后恢復較PCNL快，在有條件的醫院，醫生技術成熟， RLU可適當開展，可作為治療輸尿管上段結石的首選方法。

【關鍵詞】 輸尿管上段結石；腹腔鏡；經皮腎鏡

中圖分類號：R693.4 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.06.009

輸尿管結石在我院前十位疾病中排名第三，且多為輸尿管上段結石，隨著微創技術日趨成熟，其適應證和手術范圍在不斷擴大，開放手術越來越少，已逐漸被取代。2012年10月至2014年4月，我院采用后腹腔鏡輸尿管上段切開取石術（RLU）與經皮腎鏡取石術（PCNL）治療輸尿管上段結石各12例，比較這兩種術式的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例結石患者，男18例，女6例，年齡24～65歲，平均41歲。左側13例，右側11例。入選標準為結石位于輸尿管上段，即結石在L4橫突旁或平行于腎下極，單發，大小長徑1.5～3.0 cm，平均2.2 cm，有患側輕度或中重度腎積水，病史8個月至6年，所有病例均行B超及靜脈腎盂造影（IVU）、逆行腎盂造影或腹部CT確診，伴不同程度的輸尿管擴張和腎積水或患側腎臟不顯影及延遲顯影，術晨尿路平片（KUB）定位，有明確的手術適應證。患者同意手術。排除尿道狹窄、先天性輸尿管狹窄（UPJ）畸形、腎輸尿管腫瘤等疾病。有5例曾經輸尿管鏡治療失敗，9例曾行體外沖擊波碎石治療失敗。將患者隨機分為兩組，后腹腔鏡輸尿管上段切開取石術（RLU）組12例，行后腹腔鏡輸尿管上段切開取石術；經皮腎鏡取石術（PCNL）組12例，行經皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術。術前兩組患者的年齡、結石的大小、位置等一般情況比較差異無統計學意義（P>005）。

1.2 方法

1.2.1 RLU手術方法

術前置導尿管，氣管內插管麻醉，患者取健側臥位，腰橋抬高，采用OLYMPUS腹腔鏡。腰部取3個套管針（10 mm、10 mm、5 mm Trocar）穿刺入路[1]，置入操作器械后，以腰大肌為標志，在其前內側方作鈍性分離，打開腎周筋膜，找到輸尿管。稍作游離找到結石段，在結石上方用抓鉗固定輸尿管，用電凝鉤在腹腔鏡直視引導下縱形切開結石上方輸尿管全層，用分離鉗取出結石，放置5 F雙J管上端置入腎盂，下端置入膀胱內。3/0可吸收線間斷縫合輸尿管切口1～2針，放置16 F硅膠引流管，退出操作器械后縫合切口。術中失血30～60 ml。一般術后1周左右拔硅膠引流管，4周左右拔出雙J管。

1.2.2 PCNL 手術方法

體位采用截石斜臥位[2]，經膀胱鏡向患側輸尿管留置“虎尾管”，采用B超和X線雙定位，在患側第11肋間或12肋下，腋后線附近建立經皮腎通道，置入20 F剝皮鞘，用輸尿管鏡通過剝皮鞘進入輸尿管內找到結石，灌注泵持續灌洗，流量200～300 ml/min，壓力≤2.94 kPa（30 cmH2O），予氣壓彈道碎石后取出結石。氣壓彈道碎石主機壓力設置2 kPa，氣壓泵壓力1.5 kPa。術中失血100～150 ml，放置6 F雙J管內引流，用16 F腎造瘺管外引流。一般術后1周左右拔腎造瘺管，4周左右通過膀胱鏡拔雙J管。

1.3 觀察指標及內容

記錄兩組手術時間、術中出血量、 術后3天下床率等指標。術后2天采用“疼痛強度評分量表”進行疼痛評分，觀察術后復查的KUB片以了解清石率及有無繼發出血、感染、尿瘺等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0統計軟件進行數據處理，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本均數t檢驗，計數資料的組間比較采用確切概率法，P<005為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量、術后2天疼痛評分的比較

RLU組手術時間稍長于PCNL組，但差異無統計學意義（P>005）。RLU組術中出血量少于PCNL組，術后2天疼痛評分低于PCNL組，差異有統計學意義（P<001）。見表1。

2.2 兩組術后3天下床率、清石率的比較

RLU組術后3天患者下床率高于PCNL組，差異有統計學意義（P<005），而兩組患者的清石率比較差異無統計學意義（P>005）。見表2。

2.3 兩組患者術后及隨訪情況

所有的病例均順利完成手術，無中轉開腹。術后一周拔出硅膠引流管及導尿管，術后4周拔出雙J管。出院后隨訪3～16個月，平均8個月，B超提示腎積水均明顯好轉，KUB平片、IVU檢查無結石殘留，輸尿管通暢無狹窄。

3 討論

泌尿系結石是常見病、多發病。輸尿管結石的治療，除了與結石的大小有關，還與結石的位置有關[3]。輸尿管上段結石是指結石在L4橫突旁或平行于腎下極，治療方法有開放手術、體外沖擊波碎石、鈥激光或氣壓彈道經輸尿管鏡碎石取石術、經皮腎鏡碎石取石和腹腔鏡下輸尿管切開取石術。

開放手術由于要切斷肌肉，術后有切口周圍疼痛麻木、切口大、臥床時間長等不足，隨著微創技術的發展，現已很少開展。體外沖擊波碎石對輸尿管上段結石來說，由于結石不斷刺激輸尿管壁，產生息肉包裹，使結石難以擊碎或擊碎也難排出，故不能作為首選。

經尿道輸尿管鏡碎石取石術，是治療輸尿管下段結石的絕對適應證[4]，對于上段結石，結石返回腎內的可能性也較大，雖然市面上有各種結石封堵器，故也不能一次取凈結石，它還增加了患者的經濟負擔，也不能作為首選。

對于單發、結石大小長徑大于1.5 cm、患側輕度或中重度腎積水、病程長，或者是經輸尿管鏡治療失敗、體外沖擊波碎石治療失敗的患者都適宜做腹腔鏡輸尿管切開取石術或經皮腎鏡術。1996年陳建國等[5]在國內首次運用腹腔鏡輸尿管切開取石術，效果滿意。后腹腔鏡輸尿管取石術不切斷肌肉，被認為可以達到開放手術的目的。輸尿管上段結石的患者伴有中至重度的腎積水，腎實質薄，血供相對減少，行經皮腎穿刺造瘺時也較為安全[6]。

本研究發現，后腹腔鏡輸尿管切開取石術的時間稍長于經皮腎鏡術，主要是腹腔鏡下是二維空間，輸尿管切口的縫合打結是個難點，時間浪費在縫合打結及術中放置雙J管上。隨著手術例數的增加，掌握正確放置雙J管的方法，手術時間會逐漸縮短。術后1周攝KUB片復查，清石率兩組對比差異無統計學意義，而

術中出血量、術后2天疼痛評分、術后3天下床率比較RLU組明顯優于PCNL組。經皮腎鏡取石術首先建立經皮腎通道，置入20 F剝皮鞘，用輸尿管鏡通過剝皮鞘進入輸尿管內找到結石，灌注泵持續灌洗，予氣壓彈道碎石后取出結石。手術要經過腎實質，加上術中高壓生理鹽水持續灌洗導致腎損傷出血、腎周積液，為避免術后出血，要增加臥床時間。術中大出血、術后遲發性出血及術后感染是PCNL較嚴重并發癥，必須予以重視，采取積極防治措施[7]。RLU泌尿外科醫師喜歡經后腹腔途徑，操作要求雖高，卻對腹腔無干擾，并發癥少，術中不損傷腎實質，CO2氣腹壓力有止血作用，腹腔鏡有放大作用，使得操作精準，這些因素讓術中出血大大減少且經后腹腔手術可避免可能因術后輸尿管切口漏尿所致的腹膜炎。患者術后的疼痛感減輕，能盡早下床活動，更快恢復健康。

綜上所述，只要嚴格掌握手術適應證，在有條件的醫院，對輸尿管上段結石的治療，腹腔鏡技術和經皮腎鏡術都是首選，但后腹腔鏡下輸尿管切開取石術比經皮腎鏡碎石取石術更安全、有效。由于入組的例數少，結果還有待進一步擴大例數進行研究。

參 考 文 獻

[1] 梅 驊，陳凌武，高 新.泌尿外科手術學[M].北京：人民衛生出版社，2008：945948.

[2] 李道兵，羅 旭，付 逆，等.截石臥位經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石的探討（附36例報告）[J].中國內鏡雜志，2011，17（9）：988989，992.

[3] 李 遜，曾國華，吳開俊，等.微創經皮腎穿刺取石術治療上尿路結石[J].臨床泌尿外科雜志，2003，18（9）：516518.

[4] 吳階平，顧方六，郭應祿，等.吳階平泌尿外科學[M].濟南：山東科學技術出版社，2004：827830.

[5] 陳建國，陸曙炎，張煥興，等. 腹腔鏡經腹膜后途徑腎盂輸尿管切開取石術（附12例報告）[J].中華泌尿外科雜志，1996，17（11）：2123.

[6] 徐亞文，劉春曉，鄭少波，等.經皮腎輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管上段結石[J].廣東醫學，2007，28（2）：281282.

[7] 陳 奇，黃吉煒，夏 磊，等.B超引導下微創經皮腎鏡取石術并發癥分析[J].中華泌尿外科雜志，2012，33（1）：2428.

（編輯：梁明佩）