劉 帥 劉 穎 李萬珍 劉 莉 王晨笛 吳繼蓉

成都市第五人民醫院，四川成都 611130

隨著手術方法和手術器械的改進與更新及手術醫師經驗的積累和手術技巧的提高，外科醫生所追求的微創甚至無創手術逐步得以實現，經臍單孔腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術（single-incision laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，single-incision LAVH）近年因相關器械的推廣在子宮切除手術中得到一定的應用，而經陰道子宮切除術（vaginal hysterectomy，VH）的適應證也在不斷拓寬，非脫垂子宮已不再成為經陰道子宮切除術的絕對禁忌證[1]。 本研究根據成都市第五人民醫院（以下簡稱“我院”）前期研究[2]，通過對兩種微創手術方式用于非脫垂子宮全切手術，比較其優缺點以推廣婦科微創手術。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013 年1 月～2014 年9 月我院婦科收治擬行子宮全切患者70 例為研究對象，采用隨機數字表法將其分為單孔腹腔鏡輔助陰式組和陰式組，每組各35例。術前評估均無腔鏡手術及陰式子宮全切術手術禁忌證，患者子宮增大＜孕12 周。 本研究經我院醫學倫理會批準，并征得受試對象知情同意且簽署知情同意書。 記錄患者年齡、體重指數、陰道分娩史、盆腔手術史及本次切除子宮原因（子宮肌瘤或子宮腺肌癥）。

1.2 方法

1.2.1 特殊儀器及設備 采用STORZ 電子腹腔鏡（卡爾史托斯公司，德國），包括23020PA 操作鞘、26048BA單孔腹腔鏡專用鏡。

1.2.2 術前準備及麻醉方式 對兩組患者術前常規進行宮頸細胞學及超聲檢查， 必要時行CT 及MRI 檢查，對其中有月經改變者行診斷性刮宮術或宮腔鏡檢查，排除宮頸及子宮內膜惡性病變。 術前3 d 陰道消毒，術前1 d 常規腸道準備，手術均選擇全身麻醉，患者取膀胱截石位。

1.2.3 手術方法 麻醉成功后，在單孔腹腔鏡輔助陰式組患者臍輪正中作一弧形切口，長度為15～20 mm，將穿刺Triport 收縮套置入腹腔，取出穿刺器，固定Triport。建立CO2人工氣腹， 壓力為12～14 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。 盆、腹腔探查，評估經臍單孔腹腔鏡手術的可行性， 經Triport 另外2 孔行分離手術或置入其他器械。 助手通過舉宮器暴露子宮一側，電凝切斷子宮圓韌帶輸卵管及卵巢固有韌帶，同法處理對側。 銳性分離膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱；兩側骶、主韌帶及子宮血管經陰道離斷，并經陰道取出子宮。 經陰道縫合后腹膜及陰道殘端； 再次鏡下檢查創面無滲血后，沖洗盆腔，清點器械無誤后，縫合臍部切口。 陰式組術前準備及主要的手術步驟參見新式非脫垂陰式子宮切除術[3]。 紗布收集術中出血。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄記錄手術時間、術中出血量、子宮重量、術后即刻及術后1、3、7 d 疼痛程度、術后排氣時間、術后住院時間、住院費用、并發癥及中轉手術情況。 術后2個月隨訪。 術后疼痛程度采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS），VAS 評分范圍為0～10 分，0 分：無痛；＜3 分：有輕微的疼痛，能忍受；4～6 分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分：有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料數據用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本情況比較

患者年齡、體重指數、陰道分娩史、盆腔手術史及本次切除子宮原因比較差異無統計學意義 （P ＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術情況比較

術中出血量、子宮重量及術后住院時間兩組差異無統計學意義（P ＞0.05）；陰式組術后即刻VAS 評分、手術時間、術后排氣時間及住院費用均優于單孔腹腔鏡輔助陰式組，差異均有高度統計學意義（P ＜0.01），見表2。 陰式組中3 例患者行中轉普通3 孔腹腔鏡檢查并行腹腔鏡輔助陰式子宮切除；2 例患者術后超聲提示盆腔血腫形成， 經保守治療后血腫消失；1 例膀胱及輸尿管損傷，術中請泌尿科會診，行輸尿管插管修補術。單孔腹腔鏡輔助陰式組未出現并發癥及無中轉手術， 兩組術中并發癥及中轉開腹發生率比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

表2 兩組患者手術情況比較（）

表2 兩組患者手術情況比較（）

注：VAS：視覺模擬評分

指標 例數 術后即刻VAS 評分（分）單孔腹腔鏡輔助陰式組陰式組t 值P 值35 35 4.80±1.76 3.51±1.80 9.093 0.004術中出血量（mL）133.71±110.10 140.17±122.92 0.054 0.818子宮重量（g）324.23±59.79 306.66±49.23 1.801 0.184術后排氣時間（min）術后住院時間（d）30.29±2.14 22.66±5.58 57.09 0.000 3.09±0.28 3.06±0.24 0.21 0.648手術時間（min）88.89±16.53 75.74±16.87 10.837 0.002住院費用（元）9118.94±375.64 8099.94±489.03 95.751 0.000

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況比較

單孔腹腔鏡輔助陰式組并發癥總發生率為8.57%，明顯低于對照組的25.71%，差異有統計學意義（P ＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況比較[n（%）]

2.4 兩組患者術后1、3、7 d VAS 評分比較

單孔腹腔鏡輔助陰式組患者術后1、3、7 d VAS評分均顯著低于陰式組， 差異有統計學意義 （P ＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患者術后1、3、7 d VAS 評分比較（）

表4 兩組患者術后1、3、7 d VAS 評分比較（）

注：VAS：視覺模擬評分

組別 例數 術后1 d 術后3 d 術后7 d單孔腹腔鏡輔助陰式組陰式組t 值P 值35 35 5.31±1.07 6.93±1.22 5.578＜0.05 2.67±0.31 3.95±0.58 4.257＜0.05 0.68±0.15 1.63±0.21 3.512＜0.05

3 討論

微創及無創手術永遠被外科醫生所追求，腹腔鏡手術較傳統開腹手術有著無可爭辯的優勢，傳統3 孔或4 孔腹腔鏡輔下陰式子宮切除現已在廣大醫院得到推廣[4-6]，而隨著工程技術的進步和患者對微創的要求，以及外科醫生對微創的追求，單孔腹腔鏡子手術已應用于多個領域，1991 年Pelosi 等已報道經臍單孔腹腔鏡全子宮及雙附件切除術[7-8]。 同時，隨著手術方法和手術器械的改進與更新，以及手術醫師經驗的積累和手術技巧的提高，經陰道子宮切除術的適應證也在不斷拓寬，非脫垂子宮已不再是陰式子宮切除術的絕對禁忌證[9-10]。 子宮切除術是婦科常實施的手術之一，陰式子宮切除術由于其有不開腹、腹腔干擾少、損傷小、術后胃腸道恢復快、腹部無瘢痕等優點，為廣大患者所接受，尤其適用于盆底功能障礙性疾病需要行盆底手術的患者。 但由于陰道內手術視野小、暴露困難、手術技術要求高，故對于二次手術合并盆腔粘連、子宮內膜異位癥、 陰道狹窄或附件腫瘤較大的患者，有可能引發嚴重的并發癥，不應選擇陰式子宮切除術[11-12]。 腹腔鏡輔助陰式子宮切除術是近年發展起來的微創手術， 腹腔鏡輔助下經陰道子宮切除術 的優勢在于既保留了傳統的陰式子宮切除術的優點，有具有腹腔鏡輔助的獨特優越性， 即通過腹腔鏡可以檢查盆、腹腔臟器，直視卵巢、輸卵管情況及診治盆腔并存疾病，并可在直視下分離盆、腹腔粘連[13-14]，打開膀胱子宮反折腹膜及子宮直腸反折腹膜，可避免損傷膀胱和直腸。 本研究力求做到選擇患者隨機化，手術醫生相對固定，均有豐富多孔腹腔鏡手術經驗，前期試驗已進行單孔腹腔鏡手術操作訓練，而陰式子宮全切手術在我院已是較成熟的手術方式。

在術后疼痛程度比較發現陰式組明顯較單孔腹腔鏡通組輕，分析原因主要為手術創傷相對小。 因為手術步驟原因，手術時間方面單孔腹腔鏡輔助陰式組較陰式組用時更長，但同我院前期手術時間比較已明顯增快[15-16]，術后排氣時間及住院費用比較單孔腹腔鏡輔助陰式組較腹腔鏡亦有著一定優勢，術后排氣時間主要考慮陰式子宮切除組手術創傷小及對腸道影響小，而住院費用單孔腹腔鏡輔助陰式組稍多與手術方式與收費政策有關。 手術其他指標，如住院時間及術中出血量，兩組比較均無顯著差異。可術中、術后并發癥比較， 陰式組中2 例術后盆腔血腫形成，1 例膀胱及輸尿管損傷， 分析主要原因為陰式組手術視野小，手術開始及結束不如單孔腹腔鏡輔助陰式組可充分檢查以及在腹腔鏡下分解粘連、離斷附件和下推膀胱，另外在陰式組中有3 例因不能順利進行手術而中轉普通3 孔腹腔鏡檢查及腹腔鏡輔助陰式子宮切除，而單孔腹腔鏡輔助陰式子宮切除組均順利完成手術。 因此在手術安全性方面單孔腹腔鏡輔助陰式組存在優勢。 腹腔鏡輔助陰式子宮全切術在手術前期可行盆腔充分檢查，分離盆腔粘連，評估手術難度，同時在腹腔鏡下離斷宮旁組織（卵巢固有韌帶、輸卵管、圓韌帶及部分闊韌帶），下推膀胱，在完成陰道縫合后可再次腹腔鏡下檢查及止血， 較陰式子宮全切安全性更高[17-18]。 實際操作中發現，單孔情況下行子宮切除較傳統多孔腹腔鏡手術有著先天缺點即操作三角、暴露問題。 不過經過訓練，發現同前期數據比較本科在手術熟練程度已有明顯提高， 目前手術時間已接近普通腹腔鏡組， 在熟練掌握普通腹腔鏡手術技巧的醫師操作10～20 例單孔腹腔鏡手術后手術時間得到明顯加快， 熟練醫生可短期掌握本項技術[2，20]，對已有普通腹腔鏡子宮切除技術的醫院開展單孔腹腔鏡技術有示范作用。 但同陰式子宮切除組比較單孔腹腔鏡組所需費用更高， 且腹部有一約1.5 cm 大小切口[21]。

非脫垂子宮經陰道切除具有損傷小、 恢復快、住院時間短、術后切口疼痛輕、無腹壁瘢痕，住院費用低等諸多優點，深受廣大患者及醫生的歡迎。 以往認為，子宮大小是手術成功與否的關鍵，并將超過妊娠3 個月大小的子宮作為經陰道子宮切除的禁忌證。隨著手術器械和方法的不斷改進以及手術醫師經驗的積累， 非脫垂大子宮已不再成為經陰道子宮切除術的絕對禁忌證[1]。 可經陰道子宮切除術有著顯著的缺點，該手術方式術前及術后不能行盆腔檢查，如存在盆腔粘連等術中損傷臨近組織器官可能較腹腔鏡組大， 且對盆腔活動出血不能像腹腔鏡組進行有效檢查及止血。

本研究結果顯示，術后疼痛、手術時間、術后排氣時間及住院費用兩組差異有顯著性， 陰式組優于單孔腹腔鏡輔助陰式組（P ＜0.01）；手術安全性單孔腹腔鏡輔助陰式子宮切除組優于陰式子宮切除組（P ＜ 0.05）；其余項目比較差異均無顯著性（P ＞0.05）。對手術患者進行分析發現兩組患者在年齡、體重指數、陰道分娩史、盆腔手術史及本次切除子宮原因等比較差異無顯著性， 為數據兩組數據可比性提供了條件。

采用腹腔鏡輔助陰式子宮切除術治療方法的臨床實際效果顯著的優于腹式子宮切除術。 并且隨著腹腔鏡輔助陰式子宮切除術方法的不斷推廣和應用，逐漸得到了廣大患者和醫生的青睞，已經成為臨床子宮切除的一種有效方式。 從腹腔鏡輔助陰式子宮切除術的治療范圍上分析， 隨著腹腔鏡技術的不斷應用與日益成熟，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術的應用范圍也將愈來愈廣。相關研究的數據和臨床病例報道結果均顯示：絕大多數實施開腹子宮切除術的患者均可以采用腹腔鏡輔助陰式子宮切除術治療方法進行治療。

本研究中，單孔腹腔鏡輔助陰式組并發癥發生率為8.57%，明顯低于陰式組的25.71%，兩組比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。 單孔腹腔鏡輔助陰式組患者術后1、3、7 d VAS 評分均顯著低于陰式組，兩組比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。本研究組認為行經陰道子宮切除術以下幾方面應列為其相對禁忌證：未婚未育者慎用陰式子宮切除術；盆腔重度粘連；附件可疑惡性病變；由于大子宮切除術中常采用子宮碎塊術取出子宮，如懷疑子宮肌瘤肉瘤樣變可能時應轉開腹手術。

評價手術優缺點，手術安全性毫無疑問應為第一位，在安全性得到保障的情況下外科醫生希望手術更加微創，這也是經自然腔道手術興起的原因。 比較單孔腹腔鏡輔助陰式子宮切除手術及陰式子宮切除手術發現陰式子宮切除手術在手術時間，手術費用及術后疼痛方面有優勢，可手術安全性方面單孔腹腔鏡輔助陰式子宮切除組存在明顯優勢。本研究組認為在現有醫療環境下單孔腹腔鏡輔助陰式子宮全切組更值得推廣，這與Francesco 等[7]觀點不一致。

綜上所述， 陰式子宮全切手術為經自然腔道手術，具有更微創的優點，但因為安全的原因，單孔腹腔鏡輔助陰式子宮切除手術更值得推廣。

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