偏心距重建對人工全髖關節置換術患者髖關節穩定性、活動度及關節功能的影響

呂 波 劉寶戈

1.天津市紅橋醫院骨科，天津 300130；2.首都醫科大學附屬北京天壇醫院骨科，北京 100050

全髖關節置換術是目前治療晚期髖關節病變的主要手術方式，人工髖關節置換術的療效受到了多種因素的影響，包括手術入路的選擇、假體種類和位置、術前髖關節周圍軟組織條件、術前因髖部疼痛而產生的適應性步態特征等[1]。近年來研究認識到，偏心距也是影響人工髖關節置換術的療效以及髖關節功能性、穩定性的因素之一[2]。 偏心距重建不但能夠恢復髖外展肌的力矩，進而增加髖關節的穩定性；且可緩解髖關節應力，減少磨損退變[3-4]。 本文采取隨機對照研究的方法，探討偏心距重建對人工全髖關節置換術患者髖關節穩定性、活動度及關節功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2012 年4 月～2014 年5 月在天津市紅橋醫院接受髖關節置換術的患者120 例納入研究，根據偏心距重建情況篩選偏心距大于健側組、偏心距小于健側組、偏心距未重建組，各40 例。術后測量偏心距大于健側組的患者均在術中進行了偏心距重建，偏心距小于健側組的患者同樣實行了偏心距重建的手術步驟，但術后影像測量偏心距仍小于健側，術前投照雙側對比的髖關節正位片以測定健側股骨頭旋轉中心與股骨干縱軸的垂直距離作為患側手術預計的偏心距重建參考值，對所有術前偏心距小于對側的患者，術中均盡量重建偏心距。 因為采用標準人工全髖關節，頸干角恒定，并且由于疾病情況不同，股骨頭及股骨頸損害程度有所區別，所以術中偏心距重建的方法：對于股骨距情況較完整的病例， 采用保留股骨距15 mm，對于不能保留足夠長度股骨距的病例則盡量加長人工關節的股骨頸長度的方法以加大偏心距。偏心距大于健側組40 例， 其中男25 例， 女15 例； 平均年齡（64.28±7.23）歲；左髖24 例，右髖16 例；發病原因：骨性關節炎20 例，創傷性關節炎8 例，股骨頭缺血性壞死7 例，炎癥性關節炎5 例。偏心距小于健側組40例，其中男27 例，女13 例；平均年齡（64.52±7.51）歲；左髖22 例，右髖18 例；發病原因：骨性關節炎22 例，創傷性關節炎7 例，股骨頭缺血性壞死8 例，炎癥性關節炎3 例。 偏心距未重建組40 例， 其中男26 例，女14 例；平均年齡（64.35±7.32）歲；左髖23 例，右髖17例；發病原因：骨性關節炎24 例，創傷性關節炎6 例，骨頭缺血性壞死6 例，炎癥性關節炎4 例。 三組性別、年齡、發病部位、發病原因等一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

參照焦文學等[5]資料擬定納入標準及排除標準。納入標準：①均為單髖人工全髖關節置換術，包括骨水泥型和生物型人工關節；②手術均由同一組醫生完成；③報請醫院倫理委員會批準，且所有患者均簽署知情同意書。排除標準：隨訪不足1 年者，先天性髖臼發育不良患者，非手術側關節先天性發育異?；蛲鈧曰?，已經行人工關節置換術后患者。

1.3 手術方法

1.3.1 偏心距重建 患者術前常規心、肺、肝、腎等器官及凝血功能檢查。 術前行X 線圖像測量，拍照雙側對照的髖關節片，以健側關節做參照，預測股骨假體型號大小、髖臼杯位置與型號大小、偏心距重建長度?；颊呔捎醚榧舆B續硬膜外麻醉，由同一位高年資醫師主刀，采用髖關節前外側入路置換手術，由股骨大粗隆上5 cm 向下經大粗隆骨下5 cm 處，逐層切開皮膚、皮下、深筋膜，將臀中肌前下約1/3 附著處切斷，切開并切除部分關節囊，顯露并取出股骨頭，用髖臼銼從小到大逐級磨修髖臼， 保留適當長度的股骨矩（10～15 mm）[6]。 置入適宜髖臼假體并維持，采用髓腔擴大器擴充股骨髓腔，安裝股骨柄試模，貼敷嚴密后退出試模。 安裝不同長度股骨頭假體，假體安放復位后，在股骨大粗隆上打孔，將臀中肌縫合于股骨粗隆上，重建髖關節外側軟組的完整性。術后常規監測心、腦、腎、肺等器官功能，給予抗生素預防感染1～3 d，在醫生與護士的指導下進行關節功能主動和被動訓練。1.3.2 偏心距未重建 術前常規檢查患者心、肺、肝、腎等器官以及凝血功能檢查。 術前行X 線圖像測量，拍照雙側對照的髖關節片，以健側關節作參照，預測股骨假體型號大小、髖臼杯位置與型號大小。 在連續硬膜外麻醉下采用髖關節前外側入路置換手術，由股骨大粗隆上5 cm 向下經大粗隆骨下5 cm 處，逐層切開皮膚、皮下、深筋膜，將臀中肌前下約1/3 附著處切斷，切開并切除部分關節囊，顯露并取出股骨頭，用髖臼銼從小到大逐級磨修髖臼，直到髖臼假體置入位置適宜。 采用髓腔擴大器擴充股骨髓腔，安裝股骨柄試模，貼敷嚴密后退出試模。安裝不同長度股骨頭假體，假體安放復位后，在股骨大粗隆上打孔，將臀中肌縫合于股骨粗隆上，重建髖關節外側軟組的完整性。 術后處理同偏心距重建者。

1.4 觀察指標

1.4.1 髖關節穩定性和活動度 術后3、6 個月時采用MX 三維步態分析系統測定患者的髖關節穩定性：測試前將16 個反光標記球貼置于受試者左右髂前上棘、髂后上棘、股骨外髁15 cm、股骨外上髁、外踝尖15 cm、第一跗跖關節與第二跗跖關系之間、跟腱附著處。 首先要求患者保持標準站立位，記錄各標記點空間測試原點，隨后囑患者按日常行走方式與速度往返行走9 m，記錄每個標記球運動軌跡，分析采集數據，得到行走時骨盆傾斜角度，取其平均值。采用L-ROM測髖關節的活動： 采用瑞士HOCOMA 醫療器械LROM 進行測量，患者在肌肉完全松弛時和沒有Lokomat 動力支持時，測量由外力使關節運動所通過的運動弧度來評估關節活動度。

1.4.2 髖關節功能 術前和術后3、6、12 個月采用髖關節功能評分（Harris 評分）對患者接受不同治療后的髖關節功能進行評價，包括疼痛、功能、活動范圍三方面，總分100 分，分值越高，患肢功能越好。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0 軟件錄入和分析數據， 計量資料用均數±標準差（）表示，重復測量的計量資料采用方差分析， 組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗， 以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組髖關節的穩定性和活動度比較

經方差分析，三組患者的髖關節的穩定性和活動度差異有統計學意義（P ＜0.05），三組術后6 個月的改善情況均優于術后3 個月 （P ＜0.05）；LSD-t 檢驗兩兩比較顯示：術后3、6 個月偏心距大于健側組的單腿支撐相骨盆冠狀面傾斜角、髖關節活動角度均大于偏心距小于健側組、偏心距未重建組，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。 見表1。

2.2 髖關節功能評分

經方差分析，術前三組Harris 比較差異無統計學意義（P ＞0.05）；術后3、6、12 個月Harris 評分均明顯高于術前（P ＜0.05）；三組患者術后3、6、12 個月Harris 評分比較差異有統計學意義（P ＜0.05）；LSD 法兩兩比較顯示：偏心距大于健側組的Harris 評分大于偏心距小于健側組、偏心距未重建組，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。 見表2。

3 討論

偏心距是指從股骨頭旋轉中心到股骨長軸間的垂直距離，是將人體重量由髖關節傳遞到下肢的重要結構[7]。在行走過程中，人體處于交替的單腿站立相，外展肌需要以髖關節為支點進行做功，進而平衡身體重力力矩、維持骨盆位置以及身體平衡，對于正常行走步態的完成具有重要價值[8]。當偏心距偏小時，會造成股骨過度靠近骨盆，這不僅限制了髖關節的活動范圍，還會造成髖關節周圍軟組織松弛， 降低關節穩定性，增加關節脫位的發生風險[9-10]；當偏心距增加時，會同時增加外展肌的力臂，減少外展肌維持步態平衡所產生的應力，減少髖關節所承受的應力，減輕行走過程中髖關節的摩擦，有利于保證髖關節的穩定性[11-12]。

在髖關節置換術中，對股骨偏心距進行重建可以使得肌肉的初長度及外展肌力臂得到恢復，使得術后行走過程中臀中肌能夠有效做功，用較小的肌力就能夠實現骨盆平衡，提高步態對稱性[13-14]。若股骨偏心距未能得到重建或重建后距離較小，臀中肌無法有效做功， 為增加骨盆穩定度以及完成正常的行走動作，需要通過軀干側向支撐腿施加應力，進而減小身體重力力矩以完成代償[15]。

本研究對偏心距重建對人工全髖關節置換術患者髖關節穩定性、活動度及關節功能的影響進行了分析。筆者根據人工全髖關節置換術中偏心距重建情況分為三組，包括偏心距大于健側組、偏心距小于健側組、偏心距未重建組，而后對髖關節的穩定性和活動度進行了分析。三維步態分析和L-ROM 測量分別反映髖關節的穩定性和活動度[16]，結果顯示：偏心距大于健側組的單腿支撐相骨盆冠狀面傾斜角、髖關節活動角度均大于偏心距小于健側組、偏心距未重建組。人工全髖關節置換術的最終目標是在重建髖關節穩定性、提高髖關節活動度的基礎上改善髖關節功能[17]。 在臨床實踐中，Harris 量表是評價髖關節功能的最常用方法，可以從疼痛、功能、活動范圍三方面綜合評價髖關節功能[18-19]。本研究術后3、6、12 個月采用Harris 評分對患者的髖關節功能進行了評價，結果顯示：偏心距大于健側組的Harris 評分大于偏心距小于健側組、偏心距未重建組，國內外學者也有類似的文獻報道[20-21]。

表1 三組髖關節的穩定性和活動度比較（°，）

表1 三組髖關節的穩定性和活動度比較（°，）

注：與本組術后3 個月比較，*P ＜0.05；與偏心距未重建比較，▲P ＜0.05；與偏心距小于健側組比較，t = 55.129，△P ＜0.05

組別 例數 骨盆冠狀面傾斜角術后3 個月 術后6 個月髖關節活動角度術后3 個月 術后6 個月偏心距未重建組偏心距小于健側組偏心距大于健側組F 值P 值40 40 40-1.29±0.20-1.12±0.14 1.08±0.21▲△5.928＜0.05-1.05±0.14*-0.89±0.11*1.22±0.20*▲△6.712＜0.05 6.13±0.77 8.42±0.94 13.95±1.57▲△10.212＜0.05 8.82±0.91*12.23±1.56*16.32±1.91*▲△9.984＜0.05

表2 三組患者手術前后髖關節功能評分比較（分，）

表2 三組患者手術前后髖關節功能評分比較（分，）

注：與本組術前比較，t=21.776，*P ＜0.05；與偏心距未重建比較，t = 7.922，▽P ＜0.05；與偏心距小于健側組比較，t = 5.307，◇P ＜0.05

組別 例數術前 術后3 個月 術后6 個月 術后12 個月偏心距未重建組偏心距小于健側組偏心距大于健側組F 值P 值40 40 40 40.32±4.54 40.12±4.26 39.54±4.35 0.654＞0.05 73.56±8.52*78.32±9.16*89.12±9.04*▽◇5.192＜0.05 76.23±8.23*83.42±10.06*90.37±11.32*▽◇5.522＜0.05 79.48±9.04*86.26±9.31*93.68±12.32*▽◇5.383＜0.05

綜上所述，人工全髖關節置換術中偏心距重建且偏心距大于健側有助于提高髖關節穩定性、活動度，改善髖關節功能，偏心距減小可能導致術后關節功能減退。

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