經橫突上嵴椎弓根螺釘植入術聯合椎體成形術治療老年骨質疏松性胸椎骨折的可行性研究

魏建軍 周駿武 張 靖 方 勤 陳耀東

安徽省池州市人民醫院骨一科，安徽池州 247000

骨質疏松性胸椎骨折是好發于中老年人群的常見疾病，此種疾病如果臨床處理不當很容易造成脊柱曲度和高度變化以及椎體變形，嚴重者會造成由神經癥狀引起的急慢性重度疼痛。 近年來，隨著人均壽命的延長，老齡化時代的到來，此種疾病的發病率呈現逐年上升的趨勢，目前臨床治療骨質疏松性胸椎骨折以保守治療為主，雖然能夠有效緩解患者疼痛和臨床癥狀，但是長期臥床很容易加重骨質疏松，最終造成患者病情惡化，嚴重影響患者的生活質量[1-2]。 有關學者提出[3]，由于骨質疏松性胸椎骨折患者椎體骨密度下降， 在外傷的作用下很容易導致椎體體積變小，相應椎間盤硬度較大，導致終板骨折，同時髓核及破壞的終板突入椎體內，椎體內部骨小梁受到破壞，椎體后路椎弓根內固定手術雖然有一定的效果，但是髓核及破壞的終板和骨小梁不能完全恢復，在此基礎上實施椎體成形術， 不僅能夠增加椎體強度和穩定性，同時對提高患者預后也具有顯著的效果。本研究通過采用橫突上嵴胸椎椎弓根螺釘植入術聯合椎體成形術治療骨質疏松性胸椎骨折患者獲得了顯著的效果，現將結果分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011 年2 月～2015 年2 月在池州市人民醫院骨一科就診的38 例（40 個椎體）骨質疏松性胸椎骨折患者作為研究對象，其中男11 例，女27 例；年齡60～73 歲，平均（65.21±2.38）歲；受傷至手術時間為3～10 d，平均（5.2±1.5）d；病變椎體：T411個，T513 個，T610 個，T74 個，T82 個。 本組所有患者均經病理檢查、影像學診斷為骨質疏松性胸椎骨折。將本組患者采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組各19例（20 個椎體）。 對照組男5 例，女14 例；平均年齡（64.58±2.16）歲；受傷至手術時間為（5.3±1.2）d。觀察組男6 例，女13 例；平均年齡（66.13±2.21）歲；受傷至手術時間為（5.2±1.6）d。兩組患者性別、年齡及受傷至手術時間等基本資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。 另外本研究患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準： ①經神經查體沒有脊髓壓迫癥狀者；②臨床患者有輕微外傷史； ③MRI 診斷為新鮮骨折，同時本組患者沒有碎裂骨塊凸入椎管、 可間接復位；④年齡55～80 歲之間。 排除標準：①患者年齡較大或者較小者； ②患者X 線片、CT 以及MRI 等資料不完整者；③不符合手術要求者。

1.3 方法

1.3.1 對照組

對照組采用傳統植釘法植入椎弓根螺釘，后路暴露病椎及鄰近上下椎體，并根據患者不同椎體采用外傾角度鉆孔植入相應長度及直徑的椎弓根螺釘，將長短合適并根據脊柱后側形態適當預彎棒體安裝到椎弓根螺釘“U”卡槽內，擰入栓塞螺帽，一端擰緊固定后，使用椎弓根螺釘延長套筒，撐開器沿棒體軸向撐開并保持椎弓根螺釘尾部靠攏狀態， 撐開復位病椎，再擰緊另一端栓塞螺帽，必要時安裝橫連桿，完成椎體骨折植入椎弓根螺釘復位及固定手術，止血后放置引流，依次縫合手術切口。

1.3.2 觀察組

1.3.2.1 術前準備 ①首先采用CT 及MRI 進行平掃測量，并在傷椎及鄰近上下椎體水平面斷層上標出胸椎椎弓根外側穿刺途徑； ②以橫突上嵴頂點為穿刺點，穿刺靶心為椎體中心偏前，將兩點連線和后正中線的夾角作為理想矢狀面外傾角；③測量出模擬穿刺路徑從椎體后緣平面到椎體中心之間的距離，最后將穿刺點經椎弓根內側和椎體后緣與后正中心的夾角設定為警界角。

1.3.2.2 手術方法 ①可行全麻或局麻下進行。 患者俯臥位，呈自然放松狀態；然后對患者常規進行消毒鋪巾，如局麻，給予利多卡因局部浸潤麻醉處理。②在高頻C 形臂機輔助下對病變椎體及鄰近上下椎體進行定位，同時在患者背部標記穿刺椎弓根形體表投影中心，并連線。 ③在標記處切開病椎上下鄰近椎體關節突及橫突位置各切一縱切口，一般長約2 cm，切開皮膚皮下筋膜，沿肌纖維方向分離并拉鉤牽開或植入保護套桶顯露關節突橫突，以橫突上嵴和上關節突中點外緣垂線交點定位胸椎椎弓根進針點，然后在C 形臂機透視下經進針點，根據術前CT 測量外傾角度及頭傾角度穿刺針組套穿刺入椎體內，透視觀察穿刺針的情況，并確定置入螺釘的參數，抽出穿刺錐，在套筒保護下插入導針，在導針引導下置入相應中空椎弓根螺釘，抽出套裝，最后保證椎弓根螺釘固定良好后，根據上下椎弓根螺釘位置沿椎旁肌鈍性安裝連接棒，在皮外安裝椎弓根延長桿及撐開器，進行皮外椎體復位及固定。

1.3.2.3 椎體成形術 在上述治療的基礎上再實施病椎椎體成形術治療：①根據術前CT 掃描下確定穿刺途徑穿如皮膚肌肉到橫突尖部骨質表面，然后在頂點旋轉按照術前測量的外傾角鉆入。 穿刺進針大約為5 mm 后，同時感覺穿刺針固定，然后在C 形臂機下進行側位透視觀察，根據C 形臂機觀察結果調整針尾向頭尾傾斜角度繼續進針，當穿刺針針尖到達椎體后緣后實施C 形臂機進行正位驗證針尖是否處于椎弓根影的外側緣內側，若是說明到達理想位置，若無應進行簡單調整。②根據測量結果進一步深入達到椎體靶心位置。 ③首先將針芯拔出，然后將調制好的骨水泥在側位透視下緩慢注入，當骨水泥擴展到椎體中后1/4時停止注射。④在椎體內注入1.5～4 mL 骨水泥，并將針芯插入旋轉后拔出注射裝置。 ⑤覆蓋無菌敷料。 臥床2 周并行腰背肌功能鍛煉，2 周后帶腰圍下床活動。 同時給予患者鮭魚降鈣素等進行治療骨質疏松。

1.4 觀察指標

觀察并記錄本組患者手術時間、 術中出血量、術后臥床時間以及術后1 周疼痛視覺模擬評分（VAS）；經X 線片和CT 診斷檢查手術前后Cobb 角矯正情況，椎體前、后緣高度變化情況。其中VAS 疼痛評分標準（0～10 分）：0 分為無痛；≤3 分為輕微疼痛；4～6 分為疼痛并影響患者睡眠；7～10 分為劇烈疼痛且疼痛難忍[4]。隨訪1～30 個月后觀察術后并發癥及不良反應發生率。

1.5 統計學方法

對本研究所有數據均采用SPSS 17.0 統計學軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

通過對兩組患者手術情況進行分析得知，本組患者均順利完成手術，其中觀察組患者手術時間明顯長于對照組，臥床時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。 而兩組術中出血量比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。 見表1。

表1 兩組患者手術情況比較（）

表1 兩組患者手術情況比較（）

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2.2 兩組患者手術前后影像學檢查指標比較

通過對兩組患者術前及術后隨訪1～30 個月后的X 線等影像學診斷發現，兩組椎體前緣高度、后緣高度均較術前顯著提高（P ＜0.05），而Cobb 角較術前明顯降低（P ＜0.05），其中觀察組改善情況優于對照組（P ＜0.05）。 同時CT 診斷發現術后本組所有患者椎管變形現象基本消失，椎管通暢以及硬膜囊受壓現象基本消失。 另外，通過對本組患者手術前后VAS 評分比較得知，兩組患者術后VAS 評分均明顯降低（P ＜0.05）， 其中觀察組降低程度明顯高于對照組 （P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者手術前后影像學檢查指標比較（）

表2 兩組患者手術前后影像學檢查指標比較（）

注：與本組術前比較，*P ＜0.05；與對照組術后比較，#P ＜0.05；VAS：疼痛視覺模擬評分

組別 椎體前緣高度（mm）椎體后緣高度（mm）Cobb 角（°）VAS 評分（分）對照組（n=19）術前術后觀察組（n=19）術前術后31.14±1.07 33.75±4.01*32.56±1.08 35.46±3.82*9.47±1.26 7.17±0.38*9.72±0.63 5.44±0.52*31.25±1.15 36.48±4.26*#32.15±1.24 38.96±3.56*#9.42±1.34 4.23±0.44*#9.84±0.51 4.23±0.62*#

2.3 兩組患者不良反應、并發癥比較

術后隨訪1～30 個月后， 對照組治療后有2 例再骨折現象，無其他嚴重不良反應發生；觀察組治療后有2 例骨水泥椎間盤外漏現象、1 例肋間神經痛覺敏感。 兩組患者均無嚴重并發癥發生。

3 討論

骨質疏松性骨質是臨床老年骨質疏松癥患者最為嚴重的并發癥，其中椎體骨折是最常見的一種骨折類型，若未得到及時治療，則極易引發全身并發癥。老年骨質疏松性胸椎骨折的臨床癥狀主要有胸背痛、肋間神經放射痛、胸腰椎主動運動障礙、骨折椎局部叩痛以及站立行走困難等。據相關統計表明[5]，每年大約有70 萬個新增骨質疏松性椎體骨折病例， 其中大約有1/3 患者最終演變成為慢性（胸）腰痛，嚴重影響老年患者日常活動、生活質量及身心健康。 研究表明[6]，由于老年人戶外活動較少，導致肌肉長期處于廢棄的狀態，長期下去就會造成肌肉強度減弱，對骨骼產生的機械刺激相應減少， 最終造成骨骼利用度下降；另外由于多數骨質疏松癥椎體骨折是由外傷引起的，而老年患者的外傷多數由于不小心摔倒而造成的，因此老年人加強平時的鍛煉能夠有效減少骨質疏松性椎體骨折的發生。

由于胸椎椎弓根解剖結構相對復雜，其結構主要為橢圓形或者短圓形管狀結構，屬于脊椎中最為堅強的部位。 椎弓根螺釘植入手術難度較大，手術失敗率仍然非常高，因此椎弓根螺釘準確植入是保證胸椎后路內固定手術治療成功的關鍵點， 特別是T5經椎弓根途徑穿刺困難較大，一旦出現椎弓根破裂將會嚴重影響患者預后[7-9]。隨著解剖學對胸椎橫突以及椎弓根等研究的深入，有學者提出，橫突上嵴在胸椎椎弓根螺釘植入術中進行穿刺安全可行[10]。 橫突上嵴是橫突上緣恒定存在的橫行骨嵴，其在上關節突基底部表現為明顯骨性隆起現象， 影像學及解剖學聯合分析發現，橫突上嵴與上關節突中點外緣垂線的交點和椎弓根中心點具有非常好的對合關系。由于胸椎椎弓根屬于橢圓形或者短圓形管狀結構，是人體脊椎中最堅強部位，同時胸椎椎弓根和內側硬膜外腔、脊髓之間的距離在0.2 cm 間，神經根和椎弓根連接緊密，并在其內下方，因此在胸椎椎弓根螺釘植入術實施中內下方是最危險的地方， 而經橫突上嵴屬于最安全的穿刺點[11-21]。 國外有關研究表明[13-14]，在胸椎椎弓根螺釘植入術中將上關節突中外1/3 垂線和橫突基底部交點為進針點，同時由于橫突上嵴位置恒定，其解剖標志相對明顯，因此當橫突上嵴與上關節突出中點垂線的交點的確定也基本確定了椎弓根螺釘的植入點，然后再根據不同節段的椎體選擇進釘角度， 不僅安全性高，操作簡單，同時對降低椎弓根穿透率也具有重要的作用。

椎體成型術是當前臨床治療老年骨質疏松性胸椎骨折及椎體腫瘤的新型方法，其中椎體成型術主要是在X 光透視下，經過皮膚穿刺，將導管通過椎體的椎弓根以及椎體的側后方放置在病變椎體中，然后再將由多聚乙烯材料制備成的骨水泥通過預先放置的導管注射到患者病變椎體中，增強患者骨折及骨質疏松的椎體，達到穩定脊柱、治療疼痛以及改善患者功能活動的目的[15-16]。在骨質疏松條件下，一般主要是通過增大螺釘的長度、直徑以及改變椎弓根螺釘置入的角度等增加椎弓根固定的穩定性，其中置入椎弓根螺釘橫截面積占椎弓根橫截面積的70%～90%為最佳，如果螺釘橫截面積超過椎弓根橫截面積的90%時，不僅不會增加固定的強度，反而很容易導致椎弓根爆裂骨折造成螺釘的穩定性下降， 甚至造成手術治療失敗[17]。另外再加上脊柱椎弓根解剖結構相對復雜，椎弓根螺釘植入的失敗率仍然非常高，臨床試驗表明[18-19]，在X 線片及CT 掃描和高頻C 形臂機輔助下，采用橫突上嵴法開展椎弓根螺釘準確植入是最佳的方式，同時也是胸椎后路內固定手術成功的關鍵點。 基于此，有學者提出[20]，對老年骨質疏松性胸椎骨折患者實施橫突上嵴法開展椎弓根螺釘準確植入術與椎體成形術聯合方式是一種切實可行的路徑。而本研究通過將橫突上嵴法開展椎弓根螺釘準確植入術與椎體成形術聯合應用于老年骨質疏松性椎體骨折中得知，觀察組患者手術時間明顯長于對照組（P ＜0.05），臥床時間明顯短于對照組（P ＜0.05），而術中出血量比較沒有差異（P ＞0.05）；同時經過X 線、CT、MRI 等影像學診斷發現，椎體前緣高度、后緣高度均較術前顯著提高（P ＜0.05），而Cobb 角較術前明顯降低（P ＜0.05），其中觀察組改善情況優于對照組（P ＜0.05）。 同時通過對兩組患者隨訪1～30 個月后得知， 對照組有2 例出現再骨折現象，無其他嚴重不良反應發生；觀察組治療后有2 例出現骨水泥椎間盤外漏現象，1 例肋間神經痛覺敏感，兩組患者均無嚴重并發癥發生。 結果表明，在橫突上嵴胸椎椎弓根螺釘準確植入術下進行椎體成形術，不僅能夠減少患者臥床時間，發生椎弓根破損以及骨水泥椎管內外漏等并發癥概率明顯降低， 同時對促進患者功能恢復也具有重要的作用，本研究結果與國內外有關學者研究結果一致[21-22]。

但是由于本研究存在納入病例較少、隨訪時間較短等不足之處，因此，此種手術方式的臨床廣泛應用及其遠期效果還有待廣大學者進一步深入研究，為臨床骨質疏松性骨折患者提供最佳的治療方案，促進患者康復。

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