急診重癥監護病房重癥腦卒中相關性肺炎的危險因素分析

徐 玢 李建國 于東明 郭 偉

首都醫科大學附屬北京天壇醫院急診科，北京 100050

卒中相關性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）是卒中患者最常見的并發癥，也是卒中死亡的重要原因之一，其發生率較高，為7%～22%。重癥病房的腦卒中患者肺炎的發生率、病死率及難治性明顯高于普通病房，其發生率高達21%～52.1%[1]。 SAP 導致醫療費用增加、住院天數延長、家庭護理費用增加。由于重癥患者的急診滯留現象越來越嚴重，各三級醫院急診重癥監護病房（emergency intensive care unit，EICU）的卒中患者病情較神經重癥病房患者病情更為嚴重，SAP的發生率也相對較高。本研究通過對首都醫科大學附屬北京天壇醫院（以下簡稱“我院”）EICU 收治的腦卒中患者的臨床資料進行回顧性分析，探討EICU 中SAP 的相關危險因素，以期對SAP 進行有效地預防和控制。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：①符合1995 年第四屆全國腦血管會議制定的腦血管病診斷標準[2]，均經頭顱CT 或MRI證實有急性卒中病變；②腦卒中發病后72 h 內入院；③住EICU 時間＞24 h；④格拉斯哥昏迷量表評分（Glasgow coma scales，GCS）＜10 分。 排除標準：①24 h內出院或者死亡；②既往有明確的慢性支氣管炎病史及發病前有肺部感染。

1.2 一般資料

選擇2012 年8 月～2013 年8 月我院EICU 收入的腦卒中患者172 例。 其中男112 例，女60 例，年齡18～86 歲，平均（57.5±11.7）歲。 SAP 的診斷標準：卒中發生后胸部影像學檢查發現新出現或進展性肺部浸潤性病變，同時合并2 個以上臨床感染癥狀：①發熱≥38℃；②新出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；③肺實變體征，和/或濕啰音；④外周血白細胞≥10×109/L 或≤4×109/L，伴或不伴核左移。同時排除某些與肺炎臨床表現相近的疾病如肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等[3]。

1.3 觀察指標

①基礎狀態：年齡、性別、慢性呼吸道疾病史、糖尿病、吸煙史；②卒中相關因素：卒中部位（大腦半球、小腦或腦干）、性質（腦出血、腦梗死）、入搶救室時GCS 評分；③納入研究的影響因子：入院時胸部X 線示心影增大，肺部疾病；入院時實驗室檢查示外周全血細胞計數、血糖水平；有無過鼻飼、制酸劑、預防性抗生素、鎮靜藥物、氣管插管及機械通氣等治療史。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析， 計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，篩選出P ＜0.05 的單因素進入多因素Logistic 回歸分析，以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料的單因素分析

172 例急性腦卒中患者中82 例發生SAP，發生率47.7%。 SAP 組患者年齡較高、糖尿病、卒中史、慢性呼吸道疾病史的比率較高；腦卒中部位發生在小腦和腦干的比率較高；格拉斯哥昏迷評分較差、鼻飼治療、抑酸藥物應用、預防性抗生素使用、鎮靜藥物使用及呼吸機應用的比率均較高（P ＜0.01）。 見表1。

2.2 EICU 腦卒中患者發生SAP 的危險因素Logistic 回歸分析

危險因素Logistic 回歸分析結果顯示，高齡、糖尿病、卒中史、慢性呼吸道疾病史、卒中后意識狀態評分差、鼻飼治療、使用胃黏膜保護劑、預防性使用抗生素、鎮靜藥物使用及呼吸機應用是EICU 腦卒中患者發生SAP 的危險因素。 見表2。

表1 卒中相關性肺炎的單因素分析[n（%）]

表2 EICU 腦卒中患者發生SAP 危險因素Logistic分析

3 討論

卒中是神經系統的多發病及常見病，卒中患者早期的主要死亡原因有顱內血腫擴大、缺血性卒中進展、顱內壓增高和腦疝形成，后期死亡的主要原因與繼發的各種并發癥相關，包括肺部感染、肺栓塞、心肌梗死、心律失常、消化道出血、泌尿系統感染、下肢深靜脈血栓形成等[4]。SAP 可顯著延長住院時間、增加醫療費用和提高病死率，是影響卒中轉歸和死亡的獨立危險因素[5]。 研究表明促使卒中后SAP 的發生機制是多方面的，卒中后的中樞神經功能缺損可導致呼吸功能障礙，急性應激反應則引起肺損傷，另外，卒中后可出現一系列神經-內分泌-免疫系統的變化，抑制機體的細胞免疫和體液免疫，這些均參與SAP 的發生[5-6]。而合并有慢性呼吸、心血管、內分泌、神經系統基礎疾病的患者，卒中后更易并發肺部感染。

誤吸是引起SAP 的重要發病機制，與卒中后吞咽障礙和意識水平受損密切相關。誤吸是指口咽或胃內容物被吸入喉或下呼吸道，可使口腔定植菌吸入而引起細菌性肺炎，包括顯性誤吸和隱性誤吸[7]。卒中的部位和體積與SAP 的發生密切相關，當卒中累及一個以上的供血區時，患者的意識水平明顯降低，而后循環卒中除了導致嚴重的意識障礙，還直接影響患者吞咽及咳嗽反射，導致誤吸發生率的增高。另外，雙側及多發性腦梗死常導致黑質多巴胺能神經元受損，減少神經遞質多巴胺的產生，從而導致舌咽、迷走神經和頸部副交感神經節感覺神經纖維釋放的神經肽P物質減少，引起吞咽反射和咳嗽反射減弱，從而導致肺部感染風險增高。 昏迷患者呼吸道保護反射減弱，卒中早期存在胃輕癱及排空不良，由于重癥卒中患者需要鼻胃管置入，影響食管下段括約肌的關閉[8]，且卒中患者腦水腫高峰期常發生顱內壓增高致頻繁嘔吐，增高誤吸風險。重癥卒中患者合并中樞性呼吸功能障礙，需要建立人工氣道和機械通氣。 由于氣管插管或氣管切開跨越了鼻、咽喉這一重要屏障，氣道自身防御功能受損，加之吸痰、鼻飼等操作，使細菌易于侵入而致下呼吸道感染[9-10]。 因此，本研究結果顯示，既往卒中史、卒中后意識狀態評分差、鎮靜藥物使用及氣管插管是EICU 腦卒中患者發生SAP 的危險因素。研究顯示，血管緊張素轉換酶抑制劑可抑制P 物質和緩激肽的降解，從而增強咳嗽反射，減少隱性誤吸，預防肺炎發病[11-12]。

年齡作為一項獨立預后影響因子而進入較多評分系統，如急性生理慢性健康狀況評分（APACHE Ⅱ評分）、臨床肺部感染評分（CPIS）等[13]。65 歲以上的老年患者SAP 的發生率增高，年齡每增加1 歲，SAP 發生率增高2%[13]。 本研究也發現年齡≥65 歲的SAP 患者增加（OR = 3.191，P ＜0.01）。 高齡患者一般有生理性吞咽功能減退，這增高了誤吸的風險。另外，老年患者細胞免疫和體液免疫功能減退，呼吸道機械屏障作用減弱，黏膜纖毛擺動能力及清除分泌物能力下降，咳嗽反射靈敏度下降，增加了老年卒中患者SAP 的發生。 且老年患者多有肺纖維化和肺間質水腫，導致肺換氣功能障礙，由于高齡，常合并有心血管、呼吸、內分泌等多系統疾病，急性卒中后兒茶酚胺大量釋放，易出現腦心綜合征致心衰、肺水腫及呼吸道分泌物增加，使肺部感染發生率增加[14]。

糖尿病患者卒中后應激使升糖激素分泌增高，加之胰島素抵抗，血糖水平往往不易控制，致感染后不易控制，住院時間延長。本研究提示，合并糖尿病是SAP 患者預后不良的危險因素。糖尿病可引起肺部微血管病變，肺彌散功能下降，導致呼吸道局灶性免疫功能缺陷。 血糖過高影響紅細胞變形性和攜氧能力，又可進一步加重肺部微循環障礙，使其易并發肺部感染[15-16]。有研究顯示，血糖過高可抑制白細胞的吞噬功能，影響抗體的形成，使機體免疫功能降低，不利于細菌的殺滅和清除[17]。 而且，高血糖有利于細菌的生長，使肺炎的發生率明顯升高。

卒中患者常存在吞咽困難需要鼻飼，鼻飼患者出現誤吸的機制包括：①食管上、下括約肌解剖結構完整性受到影響；②胃管的插入阻止了食道下段括約肌的收縮和關閉，增加了一過性食管下括約肌松弛的頻率；③舌咽肌內收反射敏感性下降。 以上均使鼻飼患者易發生胃內容物返流和誤吸，導致肺部感染[17]。 另外，卒中后鼻飼管錯位誤入支氣管是喂養的嚴重并發癥之一，可以導致SAP。因此，如果喂養過程中發生誤吸或者懷疑喂養管移位， 應注意通過X 線檢查核實喂養管位置。如患者存在幽門梗阻、胃癱、食管反流或者誤吸，可采用幽門后置管喂養的方式可以減少肺炎的發生。持續仰臥位會增加胃食管反流和誤吸的風險，床頭抬高30°～45°可以顯著降低吸入的發生[17-18]。

由于急性重癥卒中患者，應激性潰瘍的發生率高，常預防性使用胃黏膜保護劑及制酸劑，制酸劑可堿化胃液，造成胃液酸度下降，減弱胃液殺菌能力，使胃內格蘭陰性桿菌繁殖能力增強，通過胃逆蠕動增加口咽部細菌的定植，從而使細菌反流到口咽而被患者誤吸進入下呼吸道引起SAP[19]。 目前，卒中預防性使用抗生素的動物研究及臨床研究結果并不一致，因此，對于急性期卒中患者是否需要預防性使用抗生素仍然存在著爭議[20-23]。 本研究結果提示預防性抗生素使用增加SAP 的發生。 有相似研究也提示，危重病患者預防性抗生素使用，可造成機體的菌群失調，氣道細菌定植，耐藥菌株出現，肺炎發生率上升[24]。 最近的匯總分析表明，預防性使用抗生素確實能降低感染風險，但對卒中患者的病死率和殘疾率無顯著影響[25-26]。 關于腦卒中預防性抗感染的不同研究結果，可能因抗生素種類選擇、患者選擇、抗生素劑量和持續使用時間的差別而不同，因此，需更多的臨床試驗進一步明確。2013 年美國心臟協會/美國卒中協會聯合發布的急性缺血性卒中早期處理指南指出，常規使用預防性抗生素尚未發現獲益（Ⅲ級推薦，B 級證據）。 因此，目前不推薦在急性卒中患者中預防性使用抗生素，但對于懷疑存在肺炎的患者，應接受合適的抗生素治療（Ⅰ級推薦，A 級證據）[27]。 對于重癥腦卒中，尤其氣管插管及機械通氣患者，存在躁動，常需要持續鎮靜藥物應用。 鎮靜藥物作用一方面可使患者減輕不適，生命體征趨于平穩，但另一方面，同樣可抑制咳嗽反射，使氣道自潔喪失能力，大量炎性分泌物墜積，肺通氣換氣功能障礙，增加SAP 的發生率[28-29]。

綜上所述，高齡、既往糖尿病、卒中史、慢性呼吸道疾病史、卒中后意識狀態評分差、需要鼻飼治療、使用胃黏膜保護劑、預防性使用抗生素、鎮靜藥物、需要氣管插管者是發生SAP 的危險因素，對于卒中患者，需要注意以上危險因素，降低SAP 的發病。

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