勝任能力視角下對醫學生人文素質培養的思考

李瑾怡 龔雪艷 王云貴

第三軍醫大學，重慶 400038

隨著社會文明的進步，經濟實力和生活水平的發展，帶來了人們生活方式、環境和行為的改變，這些變化引發了新的疾病流行，同時也帶來了疾病譜的巨大改變。 這些變化不僅對醫療衛生事業提出了新的挑戰，同時也對衛生人才提出了更高的要求[1]。 2011 年，國際醫學教育專家委員會在《柳葉刀》雜志上發表的《21 世紀醫學教育展望報告》中指出：第三代醫學教育改革要以勝任力為導向，構建新的醫學教育體系[2]。在未來的醫學改革中，勝任能力培養將成為醫學教育的目標，這就要求醫學教育的改革能夠很好地適應新的挑戰，使醫學人才能夠勝任以患者為中心的新衛生體系的責任與擔當。

1 有關勝任能力的基本概念

勝任力（competence/competency）來源于拉丁語competere，被譯為“勝任力（勝任特征或勝任素質）”。勝任能力最早源于管理學，出自于“管理科學之父”泰勒（Taylor）的“科學管理”的研究，這個研究用來分析和探索勝任能力。 1973 年，美國哈佛大學的著名心理學家麥克里蘭（David McClellan）在組織人員甄選的過程中，在《美國心理學家》雜志上發表一篇名為“Testing for Competence Rather Than Intelligence” 的研究，文中正式提出了勝任能力這一概念，從此勝任能力成為不同領域學者關注和研究的熱點[3]。 我國關于勝任能力的研究起步較晚，沒有較為準確和完整的概念。20 世紀70 年代開始，國外很多學者給出了對勝任能力的不同解釋。 早期比較受到認可的概念是1980 年提出的，“勝任能力的是個體在有效地或者出色地完成工作的過程中所表現出來的內在基本特點”。 直到1993 年，斯班瑟提出較為完整的勝任能力的概念，他認為，勝任能力是在某一工作中將有卓越成就者與表現平平者區分開來的個人的深層次特征，包含了動機、特質、自我形象、態度或價值觀、該領域的知識、任職或行為技能，并可以被計算或測量的個體的特征[4]。從以上兩個概念中可以看出勝任能力有很多因素或者說維度構成，其他學者[3,5-9]提出的概念進一步證實了這一特點（表1）。 雖然，國外學者說法不一，但又有很多共識，并且對勝任能力縱向、橫向的研究更為全面和深入。從縱向來看，一方面，勝任能力所包含的維度具有穩定性，幾乎所有的研究者都認為勝任能力跟知識和技能是密切相關的。從橫向來看，另一方面，勝任能力所包含的維度具有豐富性，除了知識和技能，勝任能力還包含了如：社會角色、自我形象、特質、動機因素或者是一種綜合知識與技能的體現。這些維度又能分為兩類：一類是特質、自我形象和社會角色等為代表的個體的潛在特征；另一類是行為、動機等為代表的個體的外顯行為。 由此可見，勝任能力既是一種個體的潛在特征，又是一種個體的外顯行為，具體表現為個體在某種工作環境中的技能、知識、動機、態度、品質等。并且具有以下特點：①勝任能力與工作條件、工作環境和工作任務要求有關；②勝任能力與個體的工作績效有關；③勝任能力是區別優秀人才和一般人才的重要依據。 其實，勝任能力中包含的維度與人文素質有直接或者間接的關系的，包括了專業技能與知識。但是人文素質更直接地反映在動機、態度、品質等因素上，這些因素決定了個體行為的發端、方向、強度和持續性，還有道德觀和價值觀、情感、意向，以及行為的質量等。

表1 勝任能力概念的相關維度

2 醫學生勝任能力的主要內容

最早關于臨床勝任能力的研究發表在于1951 年[10]。最初的臨床勝任能力包括：詢問病史、體格檢查、理解實驗室檢查、診斷、治療及病例記錄等知識和基本技能。然而，臨床勝任能力不是一成不變的，隨著醫學技術的不斷進步和對臨床醫生職業素質要求的不斷提高，以一些國家為代表，在立足本國、著眼世界醫學發展和醫學臨床實踐的基礎上對勝任能力進一步完善和修訂。 1996 年，加拿大皇家內科外科醫師協會制定了臨床勝任框架（Canadian medical education directives for specialists，CanMEDS）用于評估醫生的關鍵知識和技能。 指出醫生必須是一個醫學專家、交流者、協作者、管理者、健康倡導者、學者和專業人員[11]。 美國畢業后醫學教育認證委員會（The Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）于1999 年提出了，包含病患照顧、醫學知識、基于實踐的學習和進步、人際溝通能力、職業素質基于系統的實踐，6 項綜合勝任力[12]。 2005 年，世界家庭醫生組織在瑞士初級衛生保健學院的研究基礎上，修訂和完善了全科醫生核心勝任力模型（WONCA Tree 模型），歸納出6 個方面的核心勝任力。包括：初級衛生保健管理、以人為中心的照顧、解決具體問題的技能、綜合處理、社區導向、整體分析的能力[13]。

通過文獻的分析比較，有關勝任能力內容一般分為兩種類型：一類是以美國和歐洲為代表，將勝任力分為不同的能力維度進行描述如：患者照顧、基于實踐的學習和進步、人際溝通能力、解決具體問題的技能、整體分析能力、合作、倫理和法律等。 另一種類型則以加拿大和澳大利亞[14]為代表，將臨床勝任力歸納為不同的角色，如：醫學專家、交流者、合作者、管理者等[15]。

無論是以能力來描述，還是以角色來形容，我們可以看出發達國家在臨床勝任能力方面除了強調醫學知識、臨床技能，還強調有良好的醫患溝通能力、合作能力、管理能力等，并且每個國家對醫生的勝任能力又有所偏重。美國注重醫患溝通和對醫生基于系統的自主學習能力和整體水平的提升。加拿大則更注重醫生的全面性以及在對人群健康促進、倡導和衛生需求方面的作用； 歐洲則更注重在臨床實踐中醫學倫理、醫學法律和分析管理的能力[15]。 而這些知識、能力和行為的習得僅靠醫學課程是遠遠不夠的，需要文化類、法律類、管理類、心理類、藝術類等一系列課程為培養臨床醫生勝任能力注入養分。

3 醫學生勝任能力的模型

目前，在臨床勝任能力中常用的評估工具是“米勒金字塔”。1990 年，Miller 設計的金字塔模型，主要用來評估醫學教育的結果，也被稱為評估臨床勝任能力的理論模型。米勒金字塔模型包括4 個水平，這4 個水平從底部到頂部依次為：知識、能力、表現和行為[16]。

對于一個臨床醫生來說，臨床醫生的專業知識和能力，是臨床勝任力的基礎，也是必備的素質，可以通過識記來完成的。表現則是將專業知識變成行動的能力，在實際醫療環境中，在醫生與患者的互動、診斷的準確性以及對患者的管理方案中所體現出的勝任能力。 行為是指臨床工作中的行為，工作中的行為直接影響醫療質量。 很多研究發現，醫生的行為才會真正對患者產生影響，而行為并不完全由專業知識和技能決定[17]。 除了專業知識和技能外，有研究表明替代體驗、敏感性、溝通能力、概念式思維和問題解決能力、個性特征等，也會影響臨床醫生的行為，從而影響勝任能力[18]。 對醫生而言，醫學知識和技術的更新速度很快，堅持不斷學習和創新的精神，也是臨床醫生勝任能力的重要因素。另外，新的醫學模式下，以患者為中心的治療方式，要求醫生不僅從生理，還要從心理、社會的角度關心患者，根據患者不同背景下形成的與健康相關的價值取向，來對患者進行健康管理，而這些知識和能力的整合最終以行為的方式表現出來。因此，這些對勝任能力產生影響的因素中在醫學教育中，人文教育所占的比重和起的作用是不可小覷的。以勝任能力為導向，盡可能全面地、整體地構建醫學教育體系，而人文素質教育也應當包含在這個體系之內。

4 對我國醫學生人文教育的反思

4.1 我國醫學生人文素質教育現狀

我國醫學教育普遍存在重理輕文的現象，并且醫學教育的本質決定了，其教育目標要以能力為重。 然而，未來醫學發展的方向提出了要以勝任能力為導向，以患者為中心要求，這對我國醫學院校人文素質教育帶來了新的挑戰。

我國的醫學人文教育普遍處于剛起步的階段，雖然很多醫學院校成立了專門的醫學人文教研室，但是在人文課程教學和學生人文素質培養方面還存在很多問題：①人文課程不成體系。 大多數醫學院校的人文課程普遍存在根據教師的能力和專業來開設的現象，這些人文課程大多沒有經過論證和調查，造成了人文素質課程的“片面化”、“碎片化”無體系可言；②人文課程設置隨意。 有些課程聘請外校的教師來上，由于任課教師的隨意性大不能保證每年都開課，造成了人文課程的不連續性。③人文課程與醫學教育脫節。人文社科類的教師大都沒有醫學背景且學歷參差不齊，在授課內容和方法太過于專業或者簡單，很難與醫學生產生共鳴。 ④人文課程課時量偏少。 由于醫學專業課程的課業壓力，使得很多人文課程的課時被迫縮減，給醫學類課程騰出更多的時間，來保證醫學專業課程學習的需要。 人文素質教育這種不成體系、不連續、課時少、與醫學脫節的現象，如何能夠為培養醫學生的勝任能力而服務，如何能夠適應未來醫學發展的需要。

4.2 醫患關系暴露出人文素質教育問題

醫患矛盾日益突出已經成為社會存在的一種普遍狀況。首先，醫生學藝不精、知識更新不夠。“頭疼醫頭，腳痛醫腳”的舊模式，錯診、誤診是造成醫患關系緊張的主要原因。其次，臨床醫生職業道德滑坡。社會上流傳著醫生“收紅包”、“拿回扣”的潛規則，使不少患者對醫生的醫德產生懷疑。還有一些醫生“只醫病，不醫人”，只關心自己的科研和晉升，對患者漠不關心，讓患者失去信任感。再次，缺乏有效的醫患溝通。由于我國醫療資源缺乏和分布不均勻，造成醫生沒有太多時間跟患者進行溝通，再加上有些醫生沒有耐心和責任心，讓患者體會到的是冷漠和不負責任。另外，患者的心理狀態，需要關心和安慰[19]。 疾病的折磨和大量復雜的醫學檢查，讓患者望而生畏，如果醫生沒有跟患者進行有效溝通的能力，極易造成醫患矛盾。 醫學的不斷進步，要求醫生除了掌握基礎醫學知識外，要秉承不斷學習和創新的精神，同時，通過臨床實踐培養正確的臨床診斷思路，真正做到以患者為中心。 專業技術不過硬、職業道德滑坡、醫患溝通不暢，這些引起醫患關系緊張的行為各不相同，但是深挖醫患矛盾之根源，與人文素質教育的缺乏不無關系，培養有效醫學生醫患溝通能力，創新精神、高尚的醫德以及職業道德和情操，讓醫學生從人文關懷的角度去關愛患者，為減少醫患矛盾，樹立醫學生為醫學獻身的精神，是醫學生人文素質教育的主要任務，也是臨床勝任能力的具體要求。

4.3 未來醫學發展需要樹立以勝任能力為導向的人文素質教育

提高臨床醫生勝任能力就必須從醫學教育抓起，現有的醫學教育體系已經不能適應，醫學的發展和社會衛生保障的需要，醫學教育體系的改革勢在必行。人文素質教育是醫學教育中的重要組成部分，也是臨勝任力的內化于心、外化于行的有力保障。

然而，照搬綜合大學人文素質類的課程設置與教育體系在醫學院校肯定是走不通的。人文素質教育屬于通識教育的范疇，在通識教育理論主張學生應該全面地掌握知識，我們不主張人文素質教育功利化、實用化發展，但人文素質課程在不同的專業其核心課程體系應有所側重，既要堅持基本知識體系的梳理，又要結合醫學生成才的需要培養他們自主學習能力、創新能力、辯證思維和協作能力；既要堅持傳統人文知識的傳授，又要適應世界和時代的變化，使學生具有國際的眼光和世界的視野[20]。 因此，在醫學生人文素質培養中，要突出能力培育，避免人文知識的單一講授；突出連貫融通，避免課程間的相互割裂；突出職業特色，避免與醫學生現實需求脫節。 堅持人文學科與醫學專業相結合走交叉融合的道路，才能使人文素質教育為醫學教育服務，成為醫學教育有力支撐。 在人文素質教育實踐中秉承“素質與能力培養并舉、傳承與創新兼顧”的理念，要堅持“系統性、連續性、融合性”的原則，而對于醫學院校來說，勝任能力也為構建人文素質核心課程指引了方向。

綜上所述，以勝任能力為目標，立足醫學院校自身實際，圍繞社會衛生的需求，結合醫學教育的本質，進行醫學院校人文素質教育體系建設和改革是醫學教育改革的大勢所趨，也是順應未來社會對醫學人才的需求。

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