模擬契約服務在全科醫生規范化培訓中的應用價值

梁興倫 朱敏潔 孔令雯 李 琛 周文銳 陸 媛 夏 艷 陳纘珅

1.同濟大學附屬楊浦醫院老年科，上海 200090；2.同濟大學醫學院全科醫學系，上海 200090；3.上海市虹口區涼城新村街道社區衛生服務中心，上海 200434

家庭醫生制是以全科醫生為主要載體、社區為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標，通過契約服務的形式，為家庭每個成員提供連續、安全、有效、適宜的綜合醫療衛生服務和健康管理的模式。研究證據表明，這種類型的衛生服務有益于提高醫療資源的成本效益，提高患者的滿意度、依從性，幫助醫生積累臨床經驗，促進他們更明智的使用輔助檢查，合理用藥[1]。家庭醫生契約式服務是目前國內外唯一可以提供“連續性”衛生服務的醫療模式[2]。而如何使全科醫師在規范化培訓期間更好地掌握實用本領，使他們正式進入臨床一線后盡快地適應新環境下的工作特點，成為名副其實的的“守門人”，是全科醫師培養工作中值得探索的研究課題。

上海是全國最早進行住院醫師規范化培訓的地區，從事全科醫師的培訓已經多年。 本研究的目的在于探索模擬家庭醫生契約服務在全科醫生規范化培訓中的可行性及應用價值，在強化臨床知識、技能培養的同時，幫助全科規范化培訓學員增強全科醫療的臨床思維能力，形成“家庭醫生”意識，提高人際溝通能力，提升責任心。

1 資料與方法

1.1 一般資料

科研周期為2013 年2 月～2014 年2 月，選擇同濟大學附屬楊浦醫院全科基地2012 級全科規范化培訓學員共計16 名，均為非本地高校應屆臨床本科畢業生，隨機分為兩組：實驗組、對照組各8 名學員。 所有學員均按照全科規范化培訓大綱進行輪崗培訓，實驗組學員同時需參加模擬家庭醫生契約服務項目。本研究經過中華醫學會醫學教育分會、中國高等教育學會醫學教育專業委員會醫學倫理委員會通過。

1.2 方法

實驗組學員進行契約服務細則理論培訓。每2 名實驗組學員配備1 名固定的帶教老師。在老年科住院患者中，選擇病情穩定的患者32 例，分別對應32 個家庭（每戶家庭成員4～6 人），以1 個規范化培訓學員分配4 個家庭為標準，簽訂模擬契約，告知患者家庭醫生處于實習期，醫療行為帶有教學性質，學員在執業醫師指導下提供免費醫療咨詢，不提供藥物及實驗室檢查。契約對象有健康問題第一時間與學員電話聯系，必要時學員可上門服務，同時向帶教老師匯報，經過討論后，將結果告知契約對象，如果需要轉診?？漆t生或住院治療，契約對象將獲得優先照顧。 學員與契約對象每個月主動電話聯絡1 次，每3 個月家訪1 次，對每名家庭成員進行健康咨詢以及慢性病隨訪，同時發放相應健康宣教材料。 如有契約對象住院，學員則在其入院之初及出院前到病房面訪。

1.3 評價方法

跟蹤隨訪1 年后，課題組通過問卷調查收集評價。

1.3.1 契約服務對象對家庭醫生的評價 問卷內容如下：關于家庭醫生服務態度、溝通能力的問題：家庭醫生是否認真地聽你說話？是否安排了足夠的時間和你討論你的健康和疾??？是否用你能理解的方式來解釋治療或處理措施？ 是否尊重你的個人隱私？ 關于家庭醫生業務能力的問題：家庭醫生對疾病的診斷是否正確？ 經過家庭醫生轉診專科醫生是否及時準確？ 你對家庭醫生給您診病的效果是否滿意？家庭醫生是否要求你做不必要的重復檢查？家庭醫生是否給你提供有關預防疾病的服務？ 關于醫療服務連續性的問題：家庭醫生是否回顧你以往就診記錄？關于家庭醫生用藥的問題：家庭醫生是否給予你足夠的關于用藥目的的信息？ 是否給予你足夠的關于藥品副作用的信息？ 是否給予你足夠的關于用藥方法的信息？是否針對用藥效果進行評價？每個問題答案分為非常滿意、較滿意、一般、不滿意、很不滿意五個層次。

1.3.2 臨床輪崗科室帶教老師對兩組學員的評價 對兩組學員實驗前后臨床業務能力、人文關懷、溝通能力進行評價，以此觀察模擬契約服務對于學員能力成長的幫助。 項目如下：臨床業務能力：對疾病判斷準確，合理用藥，合理轉診；能簡潔明了地解釋病情和說明治療檢查的目的、結果與預后；能提供預防保健的建議。是否重視尊重：在服務中對患者尊重，保護患者的隱私。是否重視交流：耐心仔細傾聽癥狀描述，自如地展開話題和終止話題，患者有時間提問，解釋問題時患者能聽懂并對回答滿意。 是否重視自主權：患者能參與保健和治療的決定，治療或檢查前取得患者的知情同意。 每個項目評判標準分為良好、一般兩個層次。

1.3.3 實驗組學員反饋調查問卷 內容如下：模擬契約服務是否有助于加深對全科醫學服務理念的理解？是否有助于提高對臨床工作的積極性？是否有助于培養臨床思維能力？ 是否有助于提高解決實際問題的能力？ 是否有助于提高科研能力？ 是否有助于將理論和實踐聯系更緊密？ 是否有助于增強人際溝通能力？ 是否有助于提升責任心？ 每個問題答案分為有幫助、幫助不大兩個層次。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 契約服務對象對家庭醫生的評價

結果顯示，家庭醫生愿意傾聽，解釋病情通俗易懂；家庭醫生對疾病的診斷基本正確，可以正確指導轉診方向；家庭醫生會給出疾病預防相關指導；家庭醫生會仔細指導用藥；對家庭醫生服務的總體評價是比較滿意。

2.2 臨床輪崗科室帶教老師的評估

帶教老師綜合評價結果顯示，參加模擬契約服務的全科規范化培訓學員經過1 年的訓練，普遍重視尊重患者的隱私；重視交流，解釋病情能力較強；重視患者的知情同意權；工作更積極，臨床思維、處理問題的能力也略強于其他學員。兩組實驗前臨床業務能力及人文關懷、溝通能力良好率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；實驗后實驗組人文關懷、溝通能力良好率高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。 見表1、2。

表1 兩組實驗前后臨床業務能力比較（名）

表2 兩組實驗前后人文關懷、溝通能力比較（名）

2.3 實驗組學員對模擬契約服務的感受反饋調查

學員反饋顯示，模擬契約服務對于增強人際溝通能力、強化理論聯系實踐很有幫助，有助于他們在輪崗期間把握學習方向。 見表3。

表3 實驗組學員反饋調查結果（名）

3 討論

通過綜合性醫院和社區衛生服務中心的對比，發現兩者的工作方式有很大的不同，如何使綜合性醫院規范化培訓出來的學生盡快實現角色轉換是培訓工作中應該注意的問題。綜合性醫院臨床醫生在剛參加工作的最初幾年，需經歷完整的大內（外）科輪崗，然后承擔總住院醫生角色數月至一年不等，最終將歸屬于某一?？?，此后長期從事與此專科有關的疾病的診療。 綜合性醫院臨床醫生在住院部工作期間，有較完善的三級查房制度，可以觀察到某一疾病或綜合征的發展、轉歸全過程，接觸急危重癥的機會也相對較多，這對于臨床經驗的傳承、積累非常重要，有助于青年醫生在門急診工作時準確地判斷疾病輕重緩急[3]。 然而在社區衛生服務中心，情況就截然不同了[4]。有的社區衛生服務中心沒有病房，有的雖然有病房，但是缺乏診療設備、技術及藥品，只是承擔臨終關懷或養老護理院的職責。與此同時社區全科門診卻承擔了所有內外科疾病的初診、轉診和治療隨訪；社區醫生還要承擔家庭醫生角色，每人負責一個轄區內簽約居民的慢性病報告隨訪；還需承接一定數量的家庭病床，上門提供醫療服務。

如果一個醫學生剛畢業就從事社區醫療工作，那么他的臨床經驗從何而來，他如何評判疾病輕重緩急？ 如何才能做到合理轉診？ 如何才能在缺乏輔助檢查前提下，給予服務對象提供合格的醫療服務？所以，要有全科醫生規范化培訓，給社區醫生打好臨床基礎[5]。 5 年醫學本科教育后再接受3 年全科醫學教育稱為全科醫師規范化培訓（規培），這是培養高素質全科醫生的重要舉措[6]。但是由于各種原因，學員對于規范化培訓的初衷缺乏理解，在綜合性醫院培訓期間，不知道該學什么、不知道怎么去學習、不知道對各科的臨床業務需掌握到什么程度、不知道現在所學對將來的工作有什么價值、不知道何去何從[7]。本研究以此為切入點進行課題設計，嘗試幫助全科基地學員早入角色，在規范化培訓期內，向一定數量的家庭提供模擬家庭醫生契約式服務，幫助學員體會家庭醫生所要提供的醫療服務內容以及持續、全程、全面照顧的意義；幫助學員理解自己的執業人生在綜合性醫院的最后幾年，哪些是最迫切需要學習的知識和經驗，帶著問題去學習，抓緊時間去學習。

本研究結果顯示，契約服務對象對家庭醫生學員總體評價是比較滿意的。 經過1 年的訓練，綜合評定結果顯示，實驗組學員人文關懷、溝通尊重等方面做得更好；臨床思維、處理問題的能力也略強于對照組學員。 實驗組學員反饋顯示，模擬契約服務對于增強人際溝通能力、強化理論聯系實踐很有幫助，更有助于他們在輪崗期間把握學習方向。 通過統計驗證，兩組實驗前后臨床業務能力良好率以及兩組實驗前人文關懷、溝通能力良好率無顯著性差異；兩組實驗后人文關懷、溝通能力良好率有顯著性差異。 由于本研究周期短，樣本量受我院全科基地招生人數限制，每組樣本量僅為8 人，χ2檢驗未顯示出模擬契約服務對臨床業務能力的影響。 通過延長觀察周期、積累樣本量，可以再次統計分析以觀察其顯著性，甚至可以觀察模擬契約服務對于提高規范化培訓出站考試通過率有無幫助。 無論是帶教老師的感覺，還是評分統計結果，都指向模擬契約服務對提升全科學員人文關懷、溝通能力有意義。 但是由于全科學員臨床工作繁忙，執業醫師、規培出站考試壓力大，工作之余需投入大量時間用于復習。

家庭醫生的能力水平是制約其服務質量的瓶頸，作為健康管理主角的家庭醫生除了全面掌握臨床專業技能外，還要熟悉公共衛生和社區預防保健衛生服務等知識，融會社會學、管理學、心理學等理論，具備必要的人際溝通能力，這樣才能從社會、心理、環境、營養、運動的角度來對居民和家庭進行全面的健康管理服務[8]。

現代家庭也正面臨許多嚴峻的挑戰，如資源缺乏、壓力過大、關系不穩定等，而更突出的表現是家庭成員的生活質量和心身健康受到明顯的影響。家庭是影響個人健康的重要因素，也是解決個人健康問題的重要場所和資源。個人的健康問題可影響家庭的其他成員乃至整個家庭的結構與功能。全科醫學在服務于患者的同時應給予整個家庭以同情和支持，幫助家庭尋求和利用有效資源，維持家庭正常功能。 全科醫生通過家庭調查，有助于發現真正的病史和病因，改善患者的遵醫囑行為，發現家庭中就診者以外的真正患者，實施必要的干預。將醫療保健服務引入家庭，提供完整的家庭保健服務已成為現代醫學的一個新觀念，這也是全科醫學產生與發展的重要基礎。我國衛生行政權威機構對全科醫學的最新定義為：以人為中心，以維護和促進健康為目標，向個人、家庭與社區提供連續、綜合、便捷的基本衛生服務的新型醫學學科。以家庭為單位的服務是體現生物-心理-社會醫學模式的核心內容之一[9]。

家庭醫生的服務有以下特點[10]：①服務對象從患者個體向社區居民群體轉變。 為居民建立健康檔案，開展個性化醫療保健服務。②服務項目從醫療服務向“六位一體”綜合服務轉變。家庭醫生提供預防、保健、基本醫療、康復、健康教育及計劃生育指導等全方位服務，應具有較強的人際溝通和協調能力等。 ③服務過程從不連貫的診療服務向全程健康管理轉變。家庭醫生不僅服務于患者，還服務于亞健康狀態人群和高危人群，他們提供的不僅是診療服務，更是全程的健康管理。④服務方式從被動等待患者上門向主動進社區、進家庭轉變。家庭醫生要建立與居民的聯系制度，不再被動等患者上門就診，而要主動深入居民家庭給予指導。

我國家庭醫生契約式服務的推廣才剛剛起步，政策、法規、人力資源等方面均處于供求失衡狀態[11]。 截至2014 年3 月底，上海市家庭醫生簽約202 萬人，簽約家庭102 萬戶，簽約率為39.9%，建立電子健康檔案424 萬份，其中規范化檔案僅207 萬份[12]。 此外家庭醫生的數量嚴重不足， 家庭醫生培養體系尚不完善，部分醫學教育只限于形式，醫生的服務質量很難得到保證。

近兩年隨著醫療改革的推進，社區衛生服務中心承擔的工作量顯著增加，對全科醫生能力的要求也要相應提高。全科學員在三級綜合性醫院規范化培訓期間，模擬向家庭提供契約服務，遇到專業性強的問題可以及時得到?？茙Ы汤蠋煹闹更c，在師資保障上強于社區實踐階段。學員在帶教老師協助下承擔起完整家庭的健康管理責任，面對不同年齡對象的各種不同健康狀況，通過查閱資料、分析討論，主動參與問題解決的全過程，并了解何時需向?？漆t生轉診；完整觀察慢性疾病的演變過程，積累經驗，培養思考、整理問題的綜合能力；學員通過一段時間的與契約家庭的聯系，培養醫患情感，鍛煉人際溝通能力，提高責任心，從契約對象的肯定中獲得成就感[13]。 由此可見，模擬契約服務是提高全科醫師能力的一個較好嘗試，在規范化培訓工作中有其可行性。

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