整合慢性阻塞性肺疾病基礎與臨床研究對研究生實施PBL教學的效果

尚立芝 季 書 謝文英 李 亮 胡文豪 田新紅 劉 坦 張 靜

河南中醫學院，河南鄭州 450046

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以不完全可逆氣流受限為特征的慢性呼吸系統疾病，其發病率、致殘率及病死率均很高，且呈上升趨勢[1]，在全球范圍內引起廣泛重視，探索COPD 病因、發病機制、診斷標準、有效的治療藥物及方案日益成為研究的焦點[2]。 本研究以培養研究生自主學習和終身學習的能力為宗旨，采用PBL（problem-based learning）教學法，帶領研究生從臨床病例中發現問題，以問題為中心，以學生為主體，使研究生的綜合素質與能力在參與COPD 中西醫基礎與臨床研究的過程中迅速成長[3-4]。

1 應用對象

2 名博士，5 名碩士，均攻讀河南中醫學院中醫學專業。

2 應用內容

COPD 基礎研究包括COPD 的病因、發病機制、病理變化；COPD 臨床研究包括診斷與評估、預防與治療。

3 PBL 教學應用過程及結果

研究生到門診、病房和檢查科室，全程參與對COPD 患者的診療過程，發現問題，以問題為中心，解決問題，拓寬知識，提高能力。

3.1 以基礎研究為中心的PBL 教學

根據COPD 病因和發病機制設置問題：COPD 的病因有哪些？ COPD 的發病機制與炎癥、氧化應激、蛋白酶/抗蛋白酶失衡、凋亡/重構失衡有關，如何驗證其發病機制？針對中西醫病因與病理機制采取哪些相應的治療措施？研究生小組討論，查閱文獻，進入實驗研究（制備COPD 動物模型→分組與給藥→指標檢測→數據統計等），整合COPD 病因與發病機制的知識模塊（圖1），是診斷與治療的基礎。

圖1 基于慢性阻塞性肺疾病基礎研究整合中西醫知識模塊結構圖

動物分組、模型制備與給藥[5]：COPD 穩定期實驗分組為正常組，穩定期模型組，愛羅咳喘寧高、中、低劑量組，各組于第13 周的第1 天開始灌胃。 COPD 急性加重期實驗分組：同穩定期。 急性加重期模型制備完成次日開始灌胃。 給藥方案：正常組、模型組灌胃生理鹽水[15.52 mL/（kg·d）]，愛羅咳喘寧高、中、低劑量組分別灌胃31.04、15.52、7.75 g/（kg·d），連續14 d。 模型制備：①以煙熏加滴菌的方法制備COPD穩定期大鼠模型，吸取肺炎克雷伯桿菌菌液0.1 mL（6×108cfu/mL），吸氣時滴入鼻腔內，1 次/5 d，持續12 周。 將大鼠置于3.6 L 的密閉煙室，箱內煙霧濃度達到50%左右，30 min/次，2 次/d，2 次煙熏間隔3 h，持續12 周。 12 周結束時，隨即抽取大鼠以評價是否符合COPD 病理特征。 ②于第13 周開始，制備COPD急性加重期模型：將大鼠置于鼓風干燥箱中30 min/次，2 次/d，2 次間隔3 h，連續9 d。于第13 周的第6 天經鼻滴入大劑量肺炎克雷伯桿菌（6×1014cfu/mL），每次0.3 mL，2 次/d，連續4 d，測定有關指標。 標本制備與指標檢測：酶聯免疫吸附測定（ELISA）法測定血清、支氣管肺泡灌洗液（BALF）、肺組織勻漿中可溶性細胞間黏附分子1（sICAM-1）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素（IL）-8、IL-17 和C 反應蛋白（CRP）濃度，均嚴格按照說明書操作。 參考文獻[5-11]，制備血清、肺組織勻漿、BALF，檢測BALF 中炎癥細胞分類及計數，常規制片與蘇木精-伊紅（HE）染色，原位雜交、免疫組化檢測AQP5 和MUC5AC 基因原位表達。 RTPCR、Western blot 檢測IL-8、TNF-α 基因表達，蛋白印記法檢測肺組織P38MAPK 活性等。

3.2 以臨床研究為中心的BPL 教學

由研究生根據COPD 患者臨床表現，進行診斷與評估，確定治療方案。 設置問題：①COPD 的診斷依據與評估標準有哪些？ 對急性加重期、穩定期患者分別采取哪些治療措施？ 以改善患者生存質量。 研究生小組討論，查閱文獻，整合COPD 中西醫診斷和治療的知識模塊見圖2。

圖2 基于慢性阻塞性肺疾病臨床研究整合中西醫診療模塊結構圖

對象選擇及分組：選取老年急性加重期痰濕阻肺證患者50 例，病例來源于河南中醫學院第三附屬醫院、河南省中醫院、鄭州市新華中醫院2010 年7 月～2013 年7 月門診及住院患者， 將其隨機分為治療組與對照組。 治療組25 例，男17 例，女18 例；年齡62～73 歲，平均（69.65±5.07）歲；平均病程（15.63±11.05）個月。對照組25 例，男10 例，女15 例；年齡60～75 歲，平均（68.57±6.75）歲；平均病程（17.73±10.57）個月。兩組人口學因素、發病誘因、并發癥及合并癥等比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。診斷標準及中醫辨證分型：所有慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD） 患者診斷標準均參照中華醫學會呼吸系病學會《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007 年修訂版）》和2011 年GOLD 所增加的對AECOPD 診斷標準。 中醫辨證參照第1 版《實用中醫內科學》[6]“喘證”及“肺脹”中痰濕阻肺證的診斷標準和鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導原則》中相關痰濕阻肺證標準。 主要表現：不同程度的咳嗽、咳痰、面色黃白，氣短，易感冒，每因氣候變化而誘發，或咳嗽痰多，食少腹脹，便溏，舌淡，苔白膩，脈滑。 納入標準：經上述診斷標準[6]確定為AECOPD 的患者，年齡介于60～80 歲之間，肺功能屬Ⅰ～Ⅳ級，中醫辨證屬痰濕阻肺證者，均可納入本次研究。 排除標準：①合并其他肺部疾患（肺結核、肺部腫瘤、真菌感染、肺間質纖維化等）。②合并嚴重心功能不全（心功能Ⅲ級及以上）。③合并全身其他系統疾病（消化系統、心血管系統、泌尿系統、造血系統、內分泌系統。 神經系統等）。 ④患者依從性差未按規定服藥者、病例脫落者、臨床資料不全及其他不符合納入標準者。分組與給藥：采用多中心、隨機雙盲、安慰劑對照的研究方法。兩組均給予常規治療（支氣管擴張劑、抗生素控制感染、吸氧等，必要時行機械性通氣。 在常規治療的基礎上，治療組給予愛羅咳喘寧三九醫藥生產的中藥配方顆粒，對照組在常規治療的基礎上，給予安慰劑對照。 安慰劑由5%藥物成分、糊精、苦味劑、食用色素等組成。 每次20 mL，每日2 次。 療程為7 d，7 d 后評價療效。 觀察指標：①兩組臨床癥狀體征：參照前文診斷及辨證標準，以綜合療效評價。共分為4 個等級：臨床控制、顯效、有效、無效。 將前三者合稱為有效，作為計算總有效率的依據。 ②實驗室指標：治療前后，患者取血，留取血清貯存于-80℃，統一用ELISA 法檢測患者血清細胞因子IL-4、IL-8、TNF-α，嚴格按照說明書由專人操作。③肺功能相關指標等。

4 討論

COPD 是以持續氣流受限為特征的呼吸系統常見病和多發病，常見病因有理化因素、感染因素及過敏反應等。 其病變主要包括慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫和肺源性心臟病等。 臨床以咳嗽、咳痰、喘息或胸悶為主要表現，屬中醫“痰飲”、“喘證”、“咳嗽”等范疇，中醫認為本病標在肺，本在脾和腎。本研究團隊基于COPD 的中西醫病因、發病機制和臨床表現，對COPD 的基礎與臨床進行研究，擬定愛羅咳喘寧方藥，該方由炙麻黃、苦杏仁、茯苓、葶藶子、蒼術、干姜、山藥、白術、炙半夏、麥芽、芫花、黨參、赤芍等藥物組成。 方中炙麻黃主治肺氣壅遏所致喘咳，杏仁祛痰止咳，干姜茯苓溫肺健脾，葶藶子瀉肺降氣，炙半夏燥濕化痰，黨參白術健脾益肺，山藥補脾固腎，芫花瀉水祛痰，蒼術燥濕健脾，麥芽健脾和胃，赤芍活血祛瘀。

本研究采用PBL 教學法，基于COPD 的病因、發病機制、病理變化、臨床表現，診斷與治療，探究愛羅咳喘寧對COPD 的作用及機制。研究結果證實愛羅咳喘寧有抗炎、抗氧化、調整氣道黏液高分泌、保護肺組織、改善肺功能的作用[7-12]。 研究生在觀察愛羅咳喘寧對COPD 患者、COPD 動物模型治療的過程中發現問題，通過查閱文獻、小組討論、深入臨床與科研實驗等多途徑解決各個模塊中的問題，總結以問題為中心的中西醫知識模塊。研究生完成每一個整合性模塊，都要及時進行階段性總結。以COPD 病因和發病機制問題為中心整合的模塊，是COPD 合理診斷與治療的基礎。

PBL 教學法以解決實際問題為出發點。 在COPD基礎與臨床研究中對研究生實施PBL 教學，在解決問題的過程中，研究生學會了查閱文獻，肺功能檢測、COPD 模型制備、血清、肺組織勻漿、BALF 的取材與標本制備，熟練掌握了ELISA、RT-PCR、Western blot、蛋白印記法、常規制片與HE 染色，原位雜交、免疫組化等現代科研技術。 全面、系統地提升研究生的知識結構與綜合能力[13-18]，不僅可以夯實COPD 相關理論知識，培養研究生的創新及團隊合作的意識，也提高了研究生的臨床診斷與治療、科研設計、實施與管理的能力，學會了與患者的溝通，有利于醫患關系的改善，激發研究生學習和鉆研的興趣，培養研究生收集和評價信息及解決問題的能力，有效提高研究生發現、分析、解決問題的能力[19-22]。 這種培養方式，值得推廣到其他系統或疾病模塊中。

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