補腎祛瘀法治療先兆流產的研究進展

龔文姣 羅納新

（廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001）

補腎祛瘀法治療先兆流產的研究進展

龔文姣 羅納新

（廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001）

先兆流產是孕期最常見的一種并發癥，據流行病學調查其發病率高達 10%～15% ，屬于中醫學中的“胎漏、胎動不安”、“妊娠腹痛”等范疇。導致胎漏、胎動不安的主要病機是沖任受損、胎元不固。常見分型有腎虛、血熱、氣血虛弱和血瘀型[1]。但臨床上以腎虛血瘀型最為常見，現就近年來臨床上用補腎祛瘀法治療腎虛血瘀型先兆流產的研究進展作綜述。

補腎祛瘀法；先兆流產；胎漏 胎動不安；壽胎丸/少腹逐瘀湯；中藥治療

先兆流產是指婦女妊娠28周前先出現少量陰道流血，常為暗紅色或血性白帶，無妊娠物排出，隨后出現陣發性下腹痛或腰背痛。婦檢示宮頸口未開，胎膜未破，子宮大小與停經周數相符[2]。先兆流產屬于中醫學中的“胎漏、胎動不安”范疇。其預防與診治為歷代醫家所重視。明代《婦人規》首先提出胎漏、胎動不安的四大癥狀：“腹痛、下血、腰酸、下墜”。在此先后均有不少醫家提出安全有效的治法。治療上，西醫主要采用孕激素療法，但據報道近年來用黃體酮安胎有致胎兒畸型的危險[3]。相對而言，中醫辨證論治療效較為確切，且無明顯毒副作用，易為患者所接受。縱觀古代對癥療法，無不從補益氣血、健脾益腎，疏肝解郁入手，而活血化瘀藥因其峻下、動血恐傷胎氣，而一度被列為妊娠禁忌藥。致使腎虛伴血瘀型胎漏、胎動不安者治療僅以補腎為主，最終效果不佳。故筆者就其重要性結合臨床做如下初略概況。

1 歷代醫家對補腎、祛瘀法治療本病的認識與觀點

漢代張仲景在《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》中提到“婦人素有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。……所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之。”首次提出活血化瘀法治療血瘀型胎漏、胎動不安。成為后世醫家用活血化瘀法安胎的經驗依據。

宋代《女科百問》提出曾有胎動不安之苦者，“可預服杜仲丸”（即杜仲、川斷為丸），首創補腎安胎防治反復自然流產。

明代張景岳《婦人規》認為：“安胎之方不可執，亦不可泥期數，但當隨證隨經，因其病而藥之，乃為至善”。意在告訴后世醫家要辨證論治，切不可按傳統觀念一味滋補之，而留瘀于胞宮，適得其反。所謂有故無殞，亦無殞也。

清代王清任《醫林改錯》謂“孕婦體壯氣足，飲食不減，并無傷損，三個月前后，無故小產，常有連傷數墮者，……，不知子宮內，先有癖血占其地，……血不能入胎胞，從旁流下，故先見血。血既不入胎胞，胎無血養，故小產。”明確闡述了瘀血導致流產的病機。并在《醫林改錯·少腹逐瘀湯說》中說道：“子宮內先有瘀血占其地……今又懷胎至兩個月前后，將此方服三五付，或七八付，將子宮內瘀血化凈……斷不致再小產”。可見祛瘀法在保胎中的重要性。

近代張錫純在《醫學衷中參西錄》提到“注重于胎， 以變化胎之性情氣質，使之善吸其母之氣化以自養，自無流產之”及“男女生育皆賴腎氣作強，……腎旺自能蔭胎也”，據此所創壽胎丸治療滑胎和預防流產，流傳甚廣，為補腎安胎之首選藥。

現代名醫羅元愷在《羅元愷醫著選·先兆流產和習慣性流產的中醫療法》中謂“導致先兆流產與習慣性流產的病機，不外關系于腎脾、氣血、沖任二脈之耗損，而以腎氣虧損為主要原因”。

綜上所述，導致胎漏、胎動不安的主要病機是沖任損傷，胎元不固。探其病因病機以腎虛、血瘀或二者兼見者最為常見。補腎固腎法為廣大醫家常用之法，但若是合并有血瘀證則單純的補腎益腎效果不佳。而活血祛瘀之藥為孕期慎用甚至禁忌之藥，歷來不被廣大醫家所接受并采用。故在臨床推廣甚少。但古語有言：”有故無殞，亦無殞也”。殞，意即損傷，就是說 如果妊娠期間，有實邪存在，雖使用峻烈之品不會傷至母體，也不會損傷胎兒。但要切記在辨證論治的前提下遵循“衰其大半而止“的用藥原則。不可盲目使用，亦不可過量用之。

2 現代醫學對本病的認識與治療

現代醫學認為先兆流產的病因包括胚胎因素、母體因素、父方因素、免疫功能異常和環境因素等。其中胚胎因素中主要以染色體異常為主。母體因素則包括全身性疾病、生殖器官異常、內分泌異常（如甲狀腺功能減退或黃體功能不足）、強烈刺激與不良習慣等。父方因素主要與精子畸形率有關，精子畸形率越高，流產率亦越高。免疫功能異常是現代醫學研究的熱點，其在先兆流產病因中所占的比例不容小視。如抗精子抗體存在、抗子宮內膜抗體存在、抗磷脂抗體過多、封閉抗體不足[4]及母胎血型抗原不合等等均會導致流產。其次環境如過多接觸放射線或接觸有害化學物質等均受影響。西醫治療首選黃體酮等孕激素類藥物，因其能通過抑制子宮收縮而起到保胎的療效。但近年來有報道稱長期大量使用黃體酮類藥物保胎可能誘發孕早期的胎兒畸形，甚至還可使子代女孩男性化，或是使男嬰發生尿道下裂等畸性改變。據稱美國相關部門己提出黃體酮制劑只用于妊娠12周以后的保胎，而日本則直接將其作為淘汰藥物不予使用「5]。

3 中醫對腎虛血瘀型先兆流產者的病因病機的認識

3.1 從腎立論

腎為先天之本，五臟陰陽之根，主生殖、主藏精，腎精不足，則生殖能力弱。腎氣不足亦不能固盛胎元，胎兒無法借助母體腎氣充盛的滋養及支持而生長發育。故腎氣的盛衰與胎元的固與不固關系密切。沖任之本在于腎，腎虛則沖任不固，蓄以養胎之陰血下泄。《女科經綸》說道：“女之腎臟系于胎，是母之真氣，子所系也，若腎氣虧損，便不能固攝胎元”。正如古人所言：“腎以載胎”。所以腎氣充盛則胎可安，腎氣虧損則可致胎漏、胎動不安。特別對于滑胎者，屢孕屢墮，應以腎虛為本[6]。當然腎虛亦有陰陽之分或是有所側重。故從古至今補腎為安胎之大法。

3.2 從血瘀立論

宿有癥瘕瘀血占據子宮，或孕后不慎跌撲閃挫，或孕期手術創傷，均可致氣血不和，瘀阻子宮、沖任，使胎元失養而不固，發為胎漏、胎動不安。清代王清任的祛瘀安胎法取得良好療效。其所創立的少腹逐瘀湯安胎法和張仲景的桂枝茯苓丸安胎法亦為后世所保留。近年來更有醫者將其分型[7]來治胎漏、胎動不安。有氣滯血瘀、氣虛血瘀、寒凝血瘀和熱蘊血瘀四型，更完善了此理論。歷代醫家以他們的臨床經驗告訴我們，在辨證論治的前提下大膽運用活血化瘀法，常能收到顯效。

3.3 腎虛與血瘀合并論

廣西名中醫班秀文教授[8]認為腎虛血瘀為胎漏胎動不安的基本病因病機之一。他的觀點：腎氣不足而無力推動血行，致沖任血行遲滯而成瘀。血瘀為本病之標，腎虛為本病之本。腎虛可導致血瘀，血瘀亦可加重腎虛。瘀血占踞胞宮，胎元失養，從而導致胎漏胎動不安甚至墮胎、小產。王清任亦在《醫林改錯》中說：“元氣即虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。因腎藏精，精生血，故精血互生腎和血的變化可導致腎虛血瘀的病機。所以臨床上遇此證時需補腎與祛瘀雙管齊下，才能達到安養胎元的效果。

4 現代理論對補腎祛瘀法的支持

腎虛本質的現代研究[9]越來越受到人們的重視，中醫的腎虛本質涉及到西醫的多系統及多器官功能的紊亂。腎與內分泌系統，生殖系統，自由基，免疫等方面均有密切聯系。腎虛對生殖的影響主要是通過影響生殖軸及性激素水平來降低生殖能力的。此外腎虛對內分泌及免疫系統的影響很大，這是腎虛導致諸多疾病的理論基礎。其中就包括先兆流產等婦產科疾病。

現代醫學研究一致認為[10]，流產的機理是底蛻膜出血及蛻膜海綿層出血壞死或是有血栓的形成，或者是由于底蛻膜反復出血，導致胚胎絨毛與蛻膜相分離，從而刺激子宮收縮致流產。其與中醫的瘀血致流產論是不謀而合的。徐勇[11]等亦認為血栓前狀態與自然流產聯系密切，妊娠期婦女血液往往處于高凝狀態，當免疫機制或凝血異常時，有形成血栓的傾向，即中醫所說的瘀血體質，使母體及胎兒體內血液流變性發生改變，從而大大加重了婦女流產的概率。王鷺霞[12]等在《活血化瘀法治療早期先兆流產的研究進展》一文中提到瘀血致流產的西醫病因病機時談到諸多導致流產的因素如：抗磷脂抗體陽性、絨毛膜下血腫、母兒血型不合、抗凝蛋白缺陷、夫婦含有相同人類白細胞抗原、血液流變學指標值下降、血栓前狀態等都是以血瘀作為病理基礎的。胡慧娟[13]等認為孕囊周圍液性暗區是由早孕患者宮腔內積血引起的，此積血為離經之血，當屬瘀血。予補腎健脾，祛瘀止血治療，取得滿意效果。

5 中醫治療腎虛血瘀型先兆流產

5.1 中醫辨證論治[1]

腎虛型：妊娠期陰道少量出血，色暗淡，腰酸、腹痛、下墜，或曾屢孕屢墮，頭暈耳鳴，夜尿多，眼眶黯黑或面部暗斑，舌暗淡苔白，脈沉細滑尺脈弱。

血瘀型：宿有癥積，孕后常有腰酸腹痛下墜，陰道不時出血，色暗紅或妊娠期跌仆閃挫，繼之腹痛或少量陰道出血，舌暗紅或有瘀斑，脈弦滑或沉弦。

5.2 中醫用藥

5.2.1 以壽胎丸為代表的補腎療法

壽胎丸出自張錫純的《醫學衷中參西錄》，原方組成：菟絲子、桑寄生、續斷、阿膠。功效：補腎養血，固攝安胎。后人在其基礎上予以加減，均取得了顯效。如李善霞[14]等采用加味壽胎丸（菟絲子、桑寄生、續斷、阿膠、黨參、黃芪、白術、白芍、甘草）治療先兆流產60例，總有效率 95%。韓永梅[15]用壽胎丸加減（ 菟絲子30g，桑寄生15g，續斷15g，阿膠珠12g，黨參20g，黃芩15g，白術20g，百合15g，白芍30g，炙甘草 6g）與黃體酮對照，結果示：對照組有效率為74.0%，治療組有效率為90.0%……總之腎虛型患者以其兼證為加減依據，如或偏寒、偏熱、脾虛痰濕或兼見肝郁等等，在壽胎丸基礎上予以辯證加減，其療效都得到了廣大患者認可。而且，現代藥理證實，菟絲子中含有菟絲子總黃酮，它能明顯刺激胚胎絨毛滋養層組織分泌HCG（絨毛膜促性腺激素），具有保胎之效[16]。桑寄生中含有棚皮素、懈皮昔等這些對下丘腦-垂體-性腺軸具有調整作用，對保胎有幫助。阿膠具有升高血紅蛋白和紅細胞的作用，可促進造血，并有止血、抗疲勞和提高機體免疫功能的作用[17]。續斷中含有總生物堿和揮發油對妊娠小鼠離體子宮的自發收縮頻率有顯著抑制作用[18]。以上從藥理上證明了壽胎丸的科學性。且用藥后隨訪未見有致胎兒畸形等毒副作用。

此外還有李華貴[19]等的補腎保胎湯;班秀文的安胎防漏湯；羅元愷的滋腎育胎丸等等。總之，現代研究認為，中藥補腎安胎藥物通常具有調節或增加實驗動物體內孕激素含量，通過抑制動物體內子宮平滑肌收縮并能穩定子宮內環境來達到安胎效果。

5.2.2 以少腹逐瘀湯為代表的祛瘀療法

少腹逐瘀湯出自清代王清任的《醫林改錯》，方藥組成: 小茴香、干姜、延胡索、沒藥、當歸、川芎、肉桂、赤芍、五靈脂、蒲黃；功效：活血祛疲，溫經止痛。水正[20]等用少腹逐瘀湯治療先兆流產68例，有效率達92.1%。少腹逐瘀湯中蒲黃、五靈脂祛瘀活血，當歸、川芎、赤芍養血活血， 延胡索理氣活血，肉桂、干姜溫腎暖宮，小茴香溫宮理氣， 諸藥合用即可共奏祛瘀安胎之效，服藥后追蹤 觀察嬰兒發育良好，未見畸型。現代研究認為，活血化瘀藥物能改善妊娠期血液的高凝狀態，促進子宮、胎盤的血液循環，從而促進子宮蛻膜發育，達到子宮內環境穩定的效果[21]。

此外有張仲景《金匱要略》中提到的桂枝茯苓丸治療血瘀型胎漏、胎動不安；劉春麗[22]用當歸芍藥散加味（處方：當歸、茯苓、澤瀉、川芎、白芍、白術）治療先兆流產，治療30例，總有效率為96.7%。丁永芬[23]在《中藥治療先兆流產42例臨床觀查》中提到的抑抗安胎沖劑（益母草、川芍、續斷、當歸、白術、甘草、杜仲、寄生、冤絲子、山藥、黨參、丹參）治以活血化瘀，佐以補腎安胎。呂蓓麗[24]等用養血化瘀方治療血瘀型先兆流產，治療 33例，總有效率達90.0%。陳東海[25]用桃紅四物湯治療先兆流產孕囊周圍有液性暗區患者 30例，有效率為86.6%。

因為臨床上常是腎虛與血瘀并見的，故須補腎方與祛瘀方同用，經典組合如：壽胎丸合并失笑散/桂枝茯苓丸/少腹逐瘀湯等，因人因證而異，不能拘泥于某一方，某一組成。

6 結語

隨著工作、生活等社會壓力的不斷增大，且孕婦年齡的趨大化，先兆流產的發生率逐漸上升，在積極治療的同時，醫生更要應讓孕婦及其家屬更多地了解先兆流產的主客觀因素，從而更好地去預防悲劇的發生。特別是借助輔助生殖的婦女，因其本身宮內環境條件不足等因素，更要在整個孕期全程觀察，保胎護胎，來不得半點馬虎。同時呼吁廣大女性同胞們，請愛惜自己的身體，深知擁有一個好的身體才是孕育一個健康寶寶的前提。

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Research progress of invigorating the kidney and removing blood stasis on the treatment of threatened abortion

Threatened abortion is.complication of pregnancy is the most common, according to the epidemiological survey of the incidence rate of up to 10%.15%, which belongs to in traditional Chinese medicine (TCM) "tire leakage, disturbed fetal movement", "abdominal pain in pregnancy" category. Result the main pathogenesis of fetal leakage, fetal irritability is damaged, not solid Taiyuan chongren. Common types of kidney deficiency, blood heat, Qi and blood deficiency and blood stasis type [1]. But clinical to kidney deficiency and blood stasis type is most common, now in recent years come bed with the research progress of threatened abortion with tonifying kidney and removing blood stasis method treatment of kidney deficiency and blood stasis are reviewed.

Invigorating the kidney and removing blood stasis; threatened abortion; fetal circulation fetal irritability; Shoutai Pill.Shaofuzhuyu Decoction; Chinese medicine treatment

R271..

A....

1008-1151(2015)08-0087-03

2015-07-10

龔文姣（1988－），女，湖南婁底人，廣西中醫藥大學2013級研究生，研究方向為中醫藥治療不孕不育。