非椎間融合內固定治療峽部裂性腰椎輕度滑脫進展

許旻鳴 潘漢升

（廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001）

非椎間融合內固定治療峽部裂性腰椎輕度滑脫進展

許旻鳴 潘漢升

（廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001）

峽部裂性腰椎滑脫是一種常見的骨科脊柱疾病。多是由于受驅體重力影響以及腰椎反復過伸，因此增加腰椎峽部應力而發生疲勞骨折，使椎體滑脫，致脊柱處于失穩狀態。對于非手術治療3月以上無明顯療效或有神經壓迫癥狀采取手術治療，使被壓迫的神經得到減壓松解，并糾正滑脫恢復脊柱穩定。以往傳統的單純植骨融合并輔以內固定的各種植骨融合術的治療峽部裂性腰椎Ⅰ-Ⅱ°滑脫后，容易出現腰椎活動度減少或喪失以及加快臨近椎體節段退行性變等并發癥。然而非椎間融合術在使椎弓峽部骨性愈合的基礎上并在一定程度上保留脊柱的活動度。

腰椎峽部裂；滑脫；手術；植骨；非椎間融合；內固定

腰椎峽部裂是指因先天脊柱發育畸形使得腰椎峽部存在裂隙，或者因后天腰椎峽部骨折后未能連接愈合。臨床上腰椎峽部裂以第5腰椎多見，其次則是第4腰椎。Troup等人[1]認為腰部后伸可使得L5椎間盤向前傾斜，而L5椎此時則就具有向前滑移的剪力，并通過L5/S1的椎間盤和L5椎的下關節突來對抗向這前滑剪力，與此同時椎弓棘突受脊韌帶和背伸肌的具有向下拉力，因此在腰椎峽部處負載應力極大。腰椎的峽部裂常會引起脊椎滑脫的病理改變，破壞脊柱穩定。椎體峽部的裂隙使得椎間盤及其下關節突抗向前滑移的剪力作用減弱或者消失，又由于上位椎的重力一部分通過上椎下關節突與病椎椎板面相抵觸，上椎的下關節突可正插入病椎峽部裂隙處，使病椎體向前。上椎的棘突可與病椎棘突相觸碰，病椎椎體向前滑移，此時病椎上關節突可進入椎間孔壓迫神經根，出現神經損傷。峽部裂性腰椎滑脫時可出現腰痛，壓迫神經時會表現出下肢痛的神經根痛癥狀，甚至出現下肢肌肉萎縮或癱瘓。手術治療對受壓神經根行減壓及椎體融合，進行原位融合或復位融。目前治療腰椎峽部裂性滑脫通常采用對其受壓神經進行減壓，并復位內固定椎體間植骨融合為手術方式，例如單純植骨融合并輔以內固定的各種植骨融合術[2,3]。根據Meyerding分級，峽部裂性腰椎Ⅰ-Ⅱ°滑脫經傳統椎間植骨融合術限制了病椎的活動度，一定程度上致使臨近椎體所受應力增大，加速臨近椎體的退行性改變，腰椎活動度減少或喪失[4]。而非椎體間融合內固定術往往不會引起這些病理改變。

1 傳統非椎間融合手術方式

1.1局部植骨術

為非椎間融合術的最基本方式，植骨以一般取自本椎椎板橫突植骨或髂骨。胥少汀[5]對腰椎峽部裂患者在切除峽部裂處纖維后在病椎的橫突跨過峽部裂隙至椎板處植骨，不融合關節，峽部愈合率為94%。賈連順[6]等改進植骨方法植骨與峽部裂隙中，兩側部蓋住關節突和椎板上，對關節突經行融合，加強愈合。由于單純局部植骨術后需要臥床并石膏固定較長時間不利于患者后期病情恢復，而現已有適合的內固定的方法，因此次手術方式已經基本被放棄。

1.2Buck峽部螺釘固定并植骨術

Buck螺釘修復技術主要適用于患者椎體峽部裂不超過3～4mm。其手術方式主要是在切除病椎峽部所形成的纖維組織后，取本椎椎板橫突植骨或髂骨植于峽部裂隙處，自病椎的下關節突向上外并經過峽部至病椎所在的上關節突擰入Buck螺釘固定。Buck[7]使用螺釘經椎板通過峽部缺損處至椎弓根經行修復術治療椎體峽部裂 。峽部裂患者的峽部通常會比正常人較細及薄弱，所以峽部裂處通常不易直接愈合，即使愈合后也比較容易產生在再次斷裂。Buck螺釘固定存在一定的缺陷，因為峽部裂的兩端通常較為光滑及圓鈍并通常都有硬化現象，清理峽部裂區域的纖維組織后有一定的缺損長度, 行螺釘壓固定可造成此病變椎體的下關節突與下位椎體上關節突之間的咬合關系紊亂，從而引起疼痛。另外，還存在著直接加壓Buck螺釘固定短縮的峽部容易導致螺釘的松脫的缺陷，這是因為螺釘本身的載荷加大以對抗增大的分離力容易出現的現象。

1.3張力帶局部固定修復植骨術

張力帶固定可促使峽部裂骨性愈合，恢復正常解剖連續性和生理功能。病椎所在節段內固定的方法為在橫突前方和棘突下方纏繞鋼絲行張力帶固定[8]。為加強薄弱的峽部，采用對峽部裂周圍進行植骨，以便強化椎板和上關節突間的聯合。張力帶在用于治療峽部裂性腰椎輕度滑脫上，固定并對峽部裂處進行植骨既能牢固病變峽固愈合又能保留脊柱的活動度。Mark[9]等使用張力帶鋼絲行節段內或節段間內固定。張力帶鋼絲的兩根袢中的一根繞過同節段椎體棘突下方，另一根可繞過下一節段椎體棘突的下方，后經生物力學測試證實該手術方法能有效增強脊柱穩定性。成茂天[10]等用Buck峽部螺釘固定并植骨術治療患者后，又用鋼絲套繞峽部裂椎體的兩側橫突根部并交叉在棘突下打結，行張力帶固定，并取髂骨局部植骨，行生物學測驗，張力帶鋼絲與峽部螺絲釘相等。

1.4峽部植骨，螺釘與張力帶相結合固定

對峽部裂處進行植骨、并行螺釘與張力帶聯合固定相結合比單純使用其中一種方式進行固定有更高的手術療效。此方法是對病椎峽部的直接修復, 通常不累及其他結構,用于治療峽部裂性腰椎輕度滑脫明顯優于椎板橫突植骨融合術。譚軍[11]等則用此方法治療青少年腰椎峽部裂，術后隨訪X線片顯示峽部病損全部愈合，拉力螺釘無退釘松動現象。手術方式將峽部裂處纖維骨架切除并植骨，在病椎椎板下緣距離棘突外經峽部尾端、植骨處和峽部頭端，穿透椎弓根與椎體交界處的外上方骨皮質，擰入鈦質拉力螺釘，再植入植骨于峽部表面，可用胸骨縫線環繞橫突基底部后再環繞螺釘尾部行張力帶固定。峽部裂處植骨并進行螺釘及張力帶聯合固定治療腰椎峽部裂輕度滑脫，不僅螺釘不易退釘或松動，腰部活動也未受限制。

2 非椎間融合手術方式的發展

2.1鈦纜內固定術

2.1.1鈦纜固定橫突與棘突峽部植骨融合術

采用鈦纜固定橫突與棘突峽部植骨融合術，只適用于單純腰椎峽部裂或伴有 I°滑脫的患者，其一定程度上肯定了Buck法直接峽部固定愈合的概念，也遵守了張力帶的內固定機制，從而使峽部裂骨性融合，使病椎恢復正常解剖和生理功能。鈦纜柔軟易彎曲，較一般的胸骨縫線及鋼絲具有更強的抗疲勞性及抗拉強度，而且更易操作。鈦纜對脊柱的固定作用是通過捆扎的力量實現的[12]。固定是否牢固取決于鈦纜鎖緊力量，若鎖緊力量過小就會松動，容易出現不穩；若鎖緊力量過大，則會導致固定材料斷裂，從而損傷神經。

2.1.2鈦纜固定橫突與棘突峽部植骨融合術手術方式

王文軍[13]等人對單純型椎體峽部裂患者進行鈦纜固定橫突與棘突峽部植骨融合術治療，結果為優15例，良2例。手術方式一般采用俯臥位在硬膜外麻下，取病椎棘突為中心正中切口，在棘突與棘上韌帶兩側縱形切開剝離暴露椎板、兩側小關節及橫突，并確定峽部不連部位，徹底清除峽部不連處的瘢痕及增生組織，并將椎板制成粗糙面以利于植骨。在病椎的兩側橫突基底部分別鉆一個小孔，在病椎棘突中央鉆一個小孔，并取植骨塊植入峽部不連處，采用鈦纜從兩側通過橫突小孔與棘突作“8”字擰緊，并將植骨塊固定牢靠。術后3天復查腰椎正側位和雙斜位片。臥床休息4～6周，然后戴腰部支具下床活動。

2.2空心加壓螺釘內固定術

2.2.1空心加壓螺釘內固定加植骨術

峽部裂性腰椎滑脫通過保守治療是無法絕對避免病情的加重，所以需要在治療無效的情況下行手術治療。峽部裂手術治療基本原則是通過適當的內固定固定及植骨融合。目前的椎弓根釘系統固定或在同時行椎間融合的手術方式雖然能有效的牢靠固定，但是一定程度上也是以犧牲了脊柱的生理活動功能為前提。行椎間融合者往往在遠期可能會出現骨折的現象，加速臨近節段椎體的退行性變。

峽部裂性腰椎輕度滑脫運用空心加壓螺釘內固定加植骨術是一種節段內固定治療腰椎椎弓根峽部裂，可以保留脊柱的活動功能，并且一定程度上避免了因椎體多節段固定而造成的固定區域及鄰近節段繼發性退行性變的不利影響。此非椎間融合內固定術保留了椎體節段間活動，恢復了其正常解剖，而且比較符合脊柱正常的生理機制。朱敏等[14]運用經椎板空心加壓螺釘張力帶治療青年腰椎峽部患者，經椎板運用空心螺釘及張力帶進行復位及固定，術后峽部裂植骨處骨性愈合，未見內固定松動及斷裂。

2.2.2空心加壓螺釘內固定加植骨術手術方式

侯海濤[15]等對治療腰椎峽部裂癥16例患者經空心加壓螺釘內固定植骨術治療，隨訪腰椎片顯示內固定位置好，未見骨不連及內固定斷裂。此手術方法是行腰背部后正中入路，剝離周圍軟組織，暴露雙側椎板、關節突及橫突，確定病椎峽部裂所在部位。清除峽部裂處纖維組織，斷端制成糙面利于植骨。置入空心加壓螺釘進行固定的方法有兩種，一種為從病椎椎板下緣與病椎下關節突內側交點為進釘點，用導針在兩層皮質之間與矢狀面約呈20～30°角向前上外方向見導針通過峽部裂處達椎弓根后部。然后選擇等長的導針測量其長度，選用合適長度的空心加壓螺釘沿導針擰入。取自體骨或者人工骨植入峽部裂處，最后使空心加壓螺釘的螺紋部分完全通過峽部裂處，旋緊螺釘時峽部裂處產生軸向加壓。另一種方法，將空心加壓螺釘從病椎棘突根的中部一側進釘，斜向前外擰入病椎對側的上關節突處。按照同樣方法在對側擰入另一枚空心加壓螺釘，并在峽部裂處進行局部植骨融合。付松[16]等運用上述第一種置入空心加壓螺釘內固定的方法治療腰椎峽部裂癥患者，術后隨訪用Henderson標準顯示臨床療效優良率為95.65%，術后X線片復查峽部愈合率為100%，均未發現峽部裂骨不愈合、內固定松動、斷釘等并發癥的發生。置入空心加壓螺釘的第二種方法要求進釘時兩枚空心加壓螺釘的位置應設置好以免在通過棘突時互相影響。

2.3椎弓成形復位內固定器固定術

2.3.1特殊器械的設計——椎弓成形復位固定器

椎弓成形復位能復位滑脫的椎體，一定程度上保留脊柱椎體節段間的活動度，可用于治療峽部裂性腰椎輕度滑脫癥。腰椎峽部裂性滑脫的生物力學原理為，由于受到腰椎下關節突、椎間盤和周圍韌帶、關節囊和組織的限制和棘突上的背伸肌和韌帶的向下拉力增加了下關節突所受對抗滑移的壓力，椎體在受到體重壓力時會有向前向下的傾向的剪力被抵消。解剖上椎弓峽部狹窄較薄弱成為病椎下關節突、椎間盤和脊韌帶、背伸肌兩種應力的交點，從而容易導致其骨折和損傷。椎弓成形復位固定器[17]通過加粗的椎弓根螺釘與椎板壓板的結合來加強椎弓峽部對抗該處的剪切力。其復位滑脫的原理是，峽部裂滑脫椎體置入椎弓根螺釘，并通過其壓板的提拉力并作用于下位椎體上關節突而產生的反作用力來使滑脫椎體復位。PFRF系統生物力學測試顯示在生理載荷下能有效維持腰椎的穩定及較好地保留了腰椎活動度[18]。

2.3.2椎弓成形復位固定器臨床應用

根據Meyerding分級，椎弓成形復位固定器適合于峽部裂型腰椎I—II°滑脫，且其椎板及小關節完好患者應用。因峽部裂性腰椎Ⅲ—Ⅳ°滑脫的患者，其病變椎體后緣多有骨贅形成，需手術充分減壓，不適合使用椎弓成形復位固定器進行復位固定。汪建良[19]等均行運用椎弓形成復位固定器內固定系統治療峽部裂型腰椎滑脫癥患者，術后X線、CT復查峽部均已骨性愈合，腰椎活動度良好，無一例出現斷釘。運用椎弓成形復位固定器手術方式是患者俯臥位在全麻下，行以病椎棘突為中心作后正中切口，剝離周圍軟組織，并充分暴露病椎椎板及上下關節突，可根據病椎后弓的異常活動確定病椎所在棘突部位，找出峽部缺損部位。清除峽部裂處纖維組織并制成粗糙面。置入通過病椎椎弓根合適長度的折斷式椎弓根螺釘，取髂骨有外板骨的松質骨兩塊，將松質骨面修成“T”形，并嵌入兩側的椎弓峽部缺損處。先將椎弓根螺釘尾端的螺母旋緊，兩塊壓板對缺損植骨處產生加壓，并在棘上韌帶下穿過V形連桿與兩塊壓板相連接，然后安裝椎弓成形復位固定器。再逐漸將椎弓根螺釘的螺母旋緊，此時產生的力使滑脫椎體提拉復位，最后緊固所有的螺母，并可在峽部局部周圍加松質骨植骨。

總的來說，峽部裂性腰椎滑脫的手術治療可分為椎體間節段的融合和病椎所在節段內修復，聯合或不聯合對椎管的減壓。運用椎間融合內固定術來治療峽部裂性腰椎輕度滑脫雖然恢復了原有的脊柱解剖，但一定程度上犧牲了脊柱的原有活動度為代價。而此時非融合性內固定對治療峽部裂性腰椎輕度滑脫并無神經損傷的患者有著重要意義，其在復位固定恢復其脊柱解剖的同時保留了節段的運動功能，有助于防止因運用椎間融合內固定術而容易繼發的臨近節段椎體性退行性改變。目前對于多節段的峽部裂性腰椎滑脫及峽部裂性腰椎中重度滑脫存在固定強度復位仍不夠，在非椎間融合術在單純峽部裂或僅伴有輕度滑脫患者的治療中得到較為多的應用。另外隨著手術技術的不斷改進，微創技術是脊柱外科的主流發展方向，相信微創非椎間融合內固定術治療峽部裂性腰椎輕度滑脫癥會有所發展。

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Non-interbody fusion and internal fixation lumbar spondylolysis mild spondylolisthesis Progress

Isthmic spondylolisthesis is a common orthopedic spine disease. Mostly due to the driving force of the impact of body weight and lumbar hyperextension repeatedly, thereby increasing lumbar fracture stress and fatigue, so spondylolisthesis, spinal cause instability in the state. For more than three months of non-surgical treatment had no significant effect or symptoms of nerve compression taken to surgery, so oppressed nerves decompression release, and correct spinal spondylolisthesis restore stability. Simple fusion of traditional and supplemented by a variety of bone fixation treatment after fusion lumbar spondylolysis Ⅰ-Ⅱ ° spondylolisthesis, lumbar prone to reduction or loss of mobility and accelerate degeneration near the vertebral segments, etc. complications. However, non-interbody fusion activity in making isthmus on the basis of bone healing and to some extent, to retain the spine.

Lumbar spondylolysis; spondylolisthesis; surgery; bone; non interbody fusion; fixation

R68

A

1008-1151(2015)07-0089-03

2015-06-11

許旻鳴（1988－），女，浙江寧波人，廣西中醫藥大學在讀碩士研究生，研究方向為中醫骨傷。