腰椎管減壓術后疼痛的原因分析及治療進展

盧大漢

（廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001）

腰椎管減壓術后疼痛的原因分析及治療進展

盧大漢

（廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001）

腰椎管減壓手術是手術治療腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥常用術式，但如何解決手術減壓后早期出現的脊神經根性疼痛，目前國內外治療腰椎管減壓術后出現的根性疼痛主要依靠糖皮質激素的應用，術后靜脈內滴注甘露醇、地塞米松及腰椎管減壓術中在減壓節段神經根鞘膜內注射曲安奈德用于治療術后出現的根性疼痛；現將兩種治療方法用于治療術后出現的神經根性疼痛的療效、安全性的對比作出綜述。

椎管減壓；疼痛；激素

1 腰椎間盤突出與腰椎管狹窄癥的定義及概況

腰椎間盤突出癥與腰椎管狹窄癥是臨床腰腿痛的最常見原因；腰椎間盤突出癥(lambar disc herniation,LDH)是因腰椎間盤發生退行性變,纖維環破裂,髓核突出,刺激和壓迫神經根及馬尾神經所表現的一種臨床綜合征。其主要癥狀是腰痛伴下肢放射性疼痛。腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是指各種原因引起的腰椎骨與軟組織發生形態與組織結構的變化，導致中央椎管、側隱窩、神經孔狹窄，使神經根和（或）馬尾神經受到刺激或壓迫，引起一系列臨床癥狀的疾病。常見原因包括退行性、先天性、醫源性、外傷性、峽部裂滑脫、代謝及內分泌疾病、感染性疾病、腫瘤、軟骨疾病等[1]；尤以退行性腰椎管狹窄多見，退變多始于椎間盤，椎間盤退變、突出，壓迫神經根、硬膜囊、馬尾等；椎間盤退變又會導致椎間隙變窄，使側隱窩、椎間孔狹窄；椎間隙變窄導致椎間不穩、小關節負荷增大，使小關節增生肥大；加之黃韌帶褶皺、肥厚，多因素作用導致椎管狹窄，引起一系列臨床癥狀[2]。主要臨床表現腰骶部疼痛及間歇性跛行。結合病史、癥狀、體征及相關影像學檢查可明確診斷該病。治療上，腰椎間盤突出癥與腰椎管狹窄癥的治療有非手術治療和手術治療兩種；非手術治療適用于輕度突出或狹窄、癥狀較輕，對工作和生活影響不嚴重者，保守治療可以減輕癥狀使病情進展緩慢，方法主要包括臥床休息、腰背肌功能鍛煉、腰椎牽引、理療、推拿按摩、消炎止痛藥的應用以及腰圍保護。其機理尚不清楚，可能與退變髓核脫水縮小，神經壓迫減輕，也可能由于活動減少，從而減少神經與狹窄神經根管之間的摩擦，使神經根的炎癥反應得以緩解。腰椎間盤突出癥有明顯的神經受壓變性癥狀且經保守治療無效后應及時手術治療，腰椎管狹窄癥的自然病程是不良的，原則上應盡早手術治療，尤其是神經根性癥狀較明顯者，宜及早手術，避免繼發蛛網膜粘連[3]。

2 手術操作方法

麻醉生效后，插尿管留置接袋，患者取俯臥位，C臂透視定位。術野常規碘酒、酒精消毒，鋪治療巾，貼皮膚保護膜，鋪中單及大孔巾。取狹窄節段正中縱形切口，逐層切開皮膚、皮下及筋膜，暴露椎板至關節突內側緣，刮匙刮開間隙黃韌帶上下附著點，椎板咬鉗咬除部分椎板至關節突內側緣，暴露黃韌帶止點，刮匙刮除黃韌帶，暴露硬膜囊及神經根。探查神經根，往往可見其充血，水腫緊張，受壓，活動度差，棉片保護神經根并輕柔牽向內側，進行椎管擴大減壓，予椎板咬鉗擴大神經根管。重新探查神經根，可見其由緊張轉松弛，活動度良好。予明膠海綿填塞間隙，大量生理鹽水反復沖洗切口，查看有無活動性出血，明膠海綿覆蓋硬膜，留置引流管，逐層縫合筋膜、皮下及皮膚。術中多數課件神經根受壓緊張、充血水腫，而且術中難以避免牽拉神經根，加大術后出現根性疼痛的可能性。

3 腰椎管減壓術后神經根性疼痛發生的原因及機制

神經根性疼痛的發生機理：（1）機械壓迫是公認的致痛原因之一，患者神經根長期受壓導致缺血水腫，產生炎癥因子刺激神經根。（2）部分患者除腰椎管狹窄外尚伴有腰椎間盤突出，突出的髓核組織可產生致炎因子：侯樹勛等[4-6]認為：腰椎間盤組織中磷脂酶A2、白細胞介素-1α以及一氧化氮均可產生炎癥因子刺激神經根而出現神經根性疼痛。（3）減壓術中對神經根的擠壓、牽拉也可能導致術后出現神經根性疼痛，神經根炎癥水腫期，對外界刺激非常敏感，其痛閾會降低，此時牽拉神經根，術后其根性疼痛癥狀會加劇[7]。另外，腰神經根沒有神經外膜和神經束膜[8]，與周圍神經相比，化學屏障功能缺乏，耐受牽拉、擠壓及化學刺激能力較低。而且其血液供應缺少神經外膜及束膜內兩組血管網，對缺血耐受能力差，易發生炎癥和水腫[9]，也會在術后出現根性疼痛。因此，腰椎管減壓手術治療后的患者術后多數可能會有神經根性疼痛減輕。但也有部分患者疼痛不但沒減輕反而加重，可能是由于術前神經根受壓嚴重、導致神經根水腫或炎癥因子刺激神經根，加上術中不可避免的神經牽拉、擠壓，出現術后根性疼痛出現較明顯的癥狀加重或緩解不全。kawakami等[10-11]的研究還發現脊神經節內合成的一些神經肽除了維持正常的信息傳遞、調控功能外，還可以介導脊神經根的炎癥發生，如 P物質、血管源性腸多肽、神經肽Y、降鈣素基因相關肽、強啡肽和 Y 物質等。研究表明P物質可以直接作用于微循環，并導致血漿外滲，還可以通過組織胺的釋放間接擴張血管，增加組織充血、水腫。炎性介質對脊神經根的炎性損傷起到了介導作用，其具體作用機理還不十分清楚。

4 腰椎管減壓術后神經根性疼痛的治療

（1）糖皮質激素用于治療腰椎管減壓術后出現的神經根性疼痛，其療效是值得肯定的，因為糖皮質激素可以減輕神經根炎癥和水腫從而減輕神經根性疼痛[12]。Davis等[13]發現，腰椎管減壓術中神經根局部使用糖皮質激素可減少患者術后解痙藥和止痛藥的使用，縮短住院時間。

（2）靜脈內使用糖皮質激素。Karst M，Lundin A[14-15]認為：術后應用地塞米松，可以減低疼痛閾值，減輕術后疼痛。張立國等[16]，通過對252例手術病人進行治療對照得出治療組（術后靜脈用地塞米松、甘露醇）比對照組（不用地塞米松及甘露醇，余同治療組常規用藥）兩組術后疼痛程度有非常顯著性差異(P<0.01)，A組疼痛緩解明顯優于B組。在廣西中醫藥大學第一附屬醫院骨一科行腰椎管減壓術后常規予以0.9%氯化鈉注射液100ml+地塞米松10mg+20%甘露醇注射液125ml bid 靜脈內滴注，3天后減量為以0.9%氯化鈉注射液100ml+地塞米松10mg+20%甘露醇注射液125ml qd，繼續用藥2天即停藥，用于治療術后神經根性疼痛，可取得滿意效果。但有部分患者在停藥后的第二天出現下肢的疼痛，該類疼痛被叫為術后“反跳痛”多在停藥后3～5天內自行減輕或消失。相關報道證實了術后早期使用脫水劑，可以減輕腰神經根及馬尾神經的炎癥、水腫，提高其對外界刺激的耐受力，從而避免因損傷加重而造成不可逆的神經功能不全，并減輕術后的疼痛，以減少腹脹、尿潴留等并發癥的發生；另一方面，由于甘露醇、地塞米松均為體內氧自由基拮抗劑，因而能減輕因手術造成的氧自由基大量產生對神經的繼發性損傷，從而有效地保護腰神經根及馬尾神經功能。

（3）神經根鞘膜內使用糖皮質激素。針對靜脈內使用糖皮質激素，徐毅等[17]提出：術后靜脈滴注甘露醇對腎功能有損傷及人體對地塞米松有一定的依賴性。對于有一些腎功能損害或不能全身使用激素的病人( 如股骨頭壞死、骨質疏松癥、糖尿病等) 進行手術治療后，靜脈內使用甘露醇及地塞米松需謹慎。近年有學者提出神經根鞘膜內注射糖皮質激素同樣可以治療術后出現的根性疼痛癥狀；廣西中醫藥大學第一附屬醫院術者行椎管減壓手術，在術中減壓完成后，在減壓節段神經根鞘膜內注射少量的曲安奈德注射液及鹽酸利多卡因，用于治療術后出現的神經根性疼痛，同樣取得滿意效果，且術后并未出現“反跳痛”。其操作方法如下：注射位置選在側隱窩段神經根，注射針頭要求相對較細，方向與神經根走向一致，穿刺角度15～20°，不要垂直扎入神經根。輕輕挑起根鞘后再推注曲安奈德注射液與利多卡因注射液，曲安奈德注射液與利多卡因注射液的濃度比例為1∶1，射量大約在1ml，以其產生的囊丘在0.5cm之內為宜，切不可推注進蛛網膜下腔。盡量避免背根神經節和神經纖維的機械性損傷注，神經根與根鞘之間有潛行性腔隙，其間為疏松結締組織所填充，該腔隙與蛛網膜下腔之間被粘連的蛛網膜所隔開，所以在側隱窩段進行神經根根鞘內注射，不會傷及背根神經節，藥物也不會進入蛛網膜下腔。Debi等[18]報道：神經根局部使用糖皮質激素，可促進炎癥吸收能帶去局部神經組織氧自由基的作用，減少對神經組織的毒副作用。孟志斌等[19]，通過對360例行腰椎管減壓術病人進行治療對照，A組（180例術中進行神經根鞘膜內注射糖皮質激素），B組（180例未注射，余治療同A組），進行對比，差異有統計學意義(P<0.01)，A組疼痛緩解明顯優于B組。曲安奈德注射液屬于腎上腺皮質激素類免疫抑制劑，它通過抑制脂質過氧化及氧自由基形成而減輕脊髓及馬尾神經脂質代謝，增加神經微血管的血液灌注[20]，對預防術中馬尾神經水腫及脊神經根損傷具有較好的治療效果；并可促進炎癥吸收能帶去局部神經組織氧自由基的作用，減少對神經組織的毒副作用[21]；抑制毛細血管和成纖維細胞增生、膠原纖維形成和瘢痕形成[22-23]。因此神經根鞘膜內注射糖皮質激素可以減輕術后患者神經根水腫、炎癥反應，可以有效預防術后出現根性疼痛或“反跳痛”。由于神經根鞘內血運較少注射藥物在此代謝較慢，停留時間會相對較長，所起到的消炎作用持續時間也較長，并且由于神經根鞘膜內的血運較少，所注射入的激素進入血液循環的量也相對少，對原有的基礎病影響也相對要小。

（4）術后使用糖皮質激素的副作用。尹曉明等[24]提出腰椎管減壓術后不需靜脈滴注激素，因為減壓后的椎管、神經根管已給受壓的神經術提供足夠的空間，而且術后靜脈滴注激素抑制了機體的免疫系統，使傷口感染率增大。同時還由于它抑制成纖維細胞等組織生長細胞的生長，使機休修復過程延緩；過量使用可能增加應激性潰瘍及心跳驟停等并發癥[24]。從神經根生理、解剖而言，神經根鞘膜內注射激素能解決腰椎管減壓術后出現的根性疼痛，并且對原有基礎病如糖尿病、腎功能不全等疾病的影響小。

總之，腰椎管減壓術中神經根鞘膜內注射糖皮質激素與術后靜脈內使用糖皮質激素同樣可以治療腰椎管減壓術后出現的神經根性疼痛；但神經根鞘膜內注射糖皮質激素并發癥少，并且不會出現停藥后的“反跳痛”。但是目前國內相關文獻報道不多，有關這方面的的爭議一直存在。希望將來通過臨床和實驗多中心、大樣本的前瞻性與隨機對照研究來解決目前的討論。

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Causes and treatment progress about Pain after lumbar canal decompression

Lumbar spinal decompression surgery is surgery for lumbar disc herniation and lumbar spinal stenosis commonly used procedure, but how to solve the spinal nerve root pain after early surgical decompression, the current domestic and treatment of postoperative lumbar spinal decompression radicular pain main rely on the application of glucocorticoids, postoperative intravenous infusion of mannitol, dexamethasone and lumbar canal decompression decompression radicular pain in segmental nerve root sheath within injection of triamcinolone acetonide for the treatment of postoperative; now summarized the efficacy of two treatment methods for the treatment of postoperative radicular pain appears, safety comparison.

Spinal decompression; pain; hormone

R681

A

1008-1151(2015)01-0093-03

2014-12-13

盧大漢（1980－），男，廣西桂平人，廣西中醫藥大學2012級研究生，研究方向為中醫骨傷科學脊柱脊髓相關疾病。