基層醫(yī)院局麻下Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的臨床體會

王東　李義亮

【摘要】目的 探討基層醫(yī)院使用Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的體會。方法 自2010年8月～2013年12月采用Lichtenstin修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝65例。結(jié)果全部65例術(shù)后4～6h下床活動，術(shù)后8例出現(xiàn)切口疼痛而使用鎮(zhèn)痛劑。無尿潴留，無陰囊腫脹或積液。無切口感染及手術(shù)區(qū)域慢性疼痛。隨訪6個月～3年無復(fù)發(fā)。結(jié)論局麻下Lichtensteinq手術(shù)操作簡單創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低，尤其在基層醫(yī)院來說是腹股溝疝的良好修補(bǔ)法。

【關(guān)鍵詞】局麻；Lichtenstelin修補(bǔ)術(shù)；腹股溝疝

【中圖分類號】R656.2+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

自1989年Lichtenstein等首次提出無張力疝修補(bǔ)術(shù)的概念以后，無張力疝修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)逐漸取代了傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)，Lichten-stein平片修補(bǔ)術(shù)被認(rèn)為是20世紀(jì)病修補(bǔ)術(shù)的里程碑，這是因?yàn)長ichtenstein首創(chuàng)無張力病修補(bǔ)的觀念及方法，同時其還提倡這類手術(shù)使用局麻，術(shù)后24h可恢復(fù)日常生活。本院自2010年8月～2013年12月采用Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝65例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料：本組患者65例，男性63例，女性2例。年齡36～79歲，平均年齡64歲。病史3個月～21年，其中右側(cè)腹股溝斜疝40例，左側(cè)腹股溝斜疝13例，右側(cè)腹股溝直疝6例，左側(cè)腹股溝直疝4例，復(fù)合疝2例。疝分型，I型疝5例，Ⅱ型45例，Ⅲ型13例，Ⅳ型2例（包括復(fù)合疝）。65例中合并高血壓病20例，慢性便秘22例，慢性咳嗽18例，前列腺肥大21例，糖尿病15例，24例有長期吸煙史，9例有腹部手術(shù)史。

1.2 材料：采用意大利赫美公司提供的輕量聚丙烯疝補(bǔ)片，型號為15cm×lOcm，該材料使用時按需要剪裁成型。

1.3 麻醉方法：全部采用局部神經(jīng)阻滯麻醉，方法如下：手術(shù)開始前30min單劑量注射抗生素，可選擇肌肉注射杜冷丁50～100mg，并對患者進(jìn)行術(shù)前宣教及心理安撫。常規(guī)消毒鋪巾，取內(nèi)、外環(huán)問平行于腹股溝斜切口，用0.5%利多卡因40mL加2滴腎上腺素（可不加），在內(nèi)環(huán)上方阻滯髂腹股溝神經(jīng)，髂腹下神經(jīng)，恥骨上方阻滯生殖股神經(jīng)末梢，先在內(nèi)環(huán)上方一指處皮膚進(jìn)針，沿切口向外環(huán)方向作皮內(nèi)、皮下注射利多卡因lOmL，外環(huán)下精索旁恥骨結(jié)節(jié)處注射利多卡因3～5mL。切開皮膚和皮下顯露腹外斜肌腱膜后，在腹外斜肌腱膜下方注射利多卡因4～6mL輕柔按壓后打開腹外斜肌腱膜，找到髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，于最上端神經(jīng)旁分別注射0.5%利多卡因1—2mL于精索內(nèi)環(huán)出口的內(nèi)側(cè)腹橫筋膜與腹膜之間生殖股神經(jīng)行走處注射0.5%利多卡因3～5mL按揉1～2min，麻醉完畢。

1.4 手術(shù)方法：以男性患者為代表，取常規(guī)傳統(tǒng)疝修補(bǔ)切口，切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，保護(hù)好諸條神經(jīng)，尋找疝囊并游離。顯露腹股溝管后壁，此時探查是直疝或?yàn)樾别蓿⒉榭锤箼M筋膜有無薄弱缺損。斜疝小者將疝囊剝離后直接推人內(nèi)環(huán)口，如疝囊過大，在距內(nèi)環(huán)口處將疝囊橫斷，近端縫扎。直疝則頸肩技術(shù)切開腹橫筋膜，回納疝囊后，再縫合腹橫筋膜。疝囊應(yīng)充分游離至高位，將疝囊還納入腹膜前間隙，判斷疝分型后，使用修剪好的聚丙烯網(wǎng)片，將網(wǎng)片內(nèi)側(cè)端剪成圓弧形，與腹股溝管內(nèi)側(cè)端做成一致。將網(wǎng)片剪開一個裂隙，制成兩個尾端，上方較寬（2/3），下方較窄（1/3）。用2～0普理林不可吸收線將其圓角縫合在恥骨上的腹直肌鞘，覆蓋面超過恥骨結(jié)節(jié)1～1.5cm。補(bǔ)片放置于精索后，平整覆蓋腹股溝管后壁及聯(lián)合肌腱弓淺面，與周圍韌帶、組織采用2～0可吸收薇蕎線縫合固定。下緣連續(xù)縫至腹股溝韌帶及髂恥束，內(nèi)側(cè)縫至恥骨結(jié)節(jié)及腹直肌鞘外緣，上緣間斷縫至聯(lián)合肌腱淺面，外側(cè)達(dá)內(nèi)環(huán)上方3～5cm縫合固定魚尾狀交叉的補(bǔ)片；以不影響精索血供為度縫合關(guān)閉補(bǔ)片裂口，使通過孔除精索外僅能容納一鉗尖，補(bǔ)片與疝環(huán)周圍腹橫筋膜縫合固定。然后將精索放回，在精索前方分層縫合腹外斜肌腱膜及皮下，術(shù)畢。

2.結(jié)果

手術(shù)時間每例為45～60min，術(shù)后當(dāng)日切口敷料上用500g鹽袋壓迫止血6h以上，4～6h以后可下床活動。術(shù)后8例切口疼痛，予以鎮(zhèn)痛劑止痛。全組無切口感染、無明顯異物感、無缺血性睪丸炎等并發(fā)癥，2例出現(xiàn)術(shù)后排尿困難予以導(dǎo)尿治療，2例出現(xiàn)陰囊水腫對癥處理后緩解，隨訪6個月～3年無復(fù)發(fā)。

3.討論

腹股溝疝是普外科的常見病和多發(fā)病，腹股溝疝患者的肌肉、肌腱及韌帶等纖維結(jié)締組織存在不同程度的退行性改變，同時其腹橫筋膜松弛、菲薄明顯，內(nèi)環(huán)口多存在破壞缺損，加之常患有導(dǎo)致腹內(nèi)壓持續(xù)增高的疾病如慢性支氣管炎、肺心病、前列腺增生、習(xí)慣性便秘和過度肥胖等，使腹外疝的患病率一直居高不下。手術(shù)多采用硬膜外麻醉或全身麻醉。其圍手術(shù)期處理相對復(fù)雜，如：術(shù)前、術(shù)后禁食；留置尿管；術(shù)后臥床；麻醉恢復(fù)等。傳統(tǒng)方式使合并某些慢性心肺腦疾患病人的手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加。局麻沒有硬膜外麻醉和全身麻醉對全身血流動力學(xué)的影響和毒副作用。局麻藥為疝修補(bǔ)術(shù)拓寬了適應(yīng)征并提高了安全性。

合理的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)該是高位游離結(jié)扎疝囊，按解剖層次進(jìn)行修補(bǔ)，恢復(fù)腹股溝區(qū)的正常生理解剖機(jī)能。Lichtenstein手術(shù)補(bǔ)片的使用代替了傳統(tǒng)手術(shù)強(qiáng)行將不同組織縫合在一起，因此患者術(shù)后無明顯的疼痛和牽拉感，局部無明顯隆起現(xiàn)象。Lichtenstein手術(shù)不擾亂腹股溝區(qū)的生理解剖層次，補(bǔ)片能迅速固定于移植部位，術(shù)中牽拉引起的疼痛不適較輕。髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的組織麻醉能夠完全覆蓋Lichten-stein手術(shù)區(qū)域。局麻藥物吸收代謝緩慢減少了手術(shù)后傷口疼痛。對基層醫(yī)療單位而言，考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，局麻使用平片的費(fèi)用較容易接受。無張力疝修補(bǔ)術(shù)中局麻的采用將日間手術(shù)變成可能，因?yàn)榫致椴恍枰常恍枰獙?dǎo)尿，對患者生理干擾較小。患者一般術(shù)后1d就可以下床，1周就可以恢復(fù)正常活動，較傳統(tǒng)手術(shù)明顯的減少了臥床時間。

局麻下Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)需注意事項(xiàng)：①術(shù)前心理安撫十分必要。取得患者的信任和對麻醉、手術(shù)的了解可以緩解患者的緊張情緒，增加接受手術(shù)的信心，與患者的溝通要一直延續(xù)至手術(shù)結(jié)束。②術(shù)中術(shù)后嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)：老年人常合并心、腦、肺等疾病，術(shù)前應(yīng)完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中術(shù)后嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)。③局麻操作要遵循皮下、皮內(nèi)，腹外斜肌腱膜下和直視下神經(jīng)阻滯三步驟相結(jié)合的原則，操作要精準(zhǔn)，術(shù)中在控制麻藥用藥總量的前提下應(yīng)根據(jù)患者感受酌情調(diào)整。補(bǔ)片的裁剪及縫合固定必須規(guī)范。注意固定補(bǔ)片時勿把神經(jīng)縫合在內(nèi)，補(bǔ)片的恥骨端須固定在恥骨結(jié)節(jié)旁的腹直肌前鞘上，勿固定在骨膜，以免術(shù)后頑固疼痛。盡量安排有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，可以減少不必要的刺激和損傷，縮短手術(shù)時間。

但就該術(shù)式的原理及實(shí)踐工作中我們也發(fā)現(xiàn)了以下缺點(diǎn)或不足：從修補(bǔ)理念上，Lichtenstein是修補(bǔ)腹股溝盒的后壁，而不是針對肌恥骨孔區(qū)的缺陷進(jìn)行修補(bǔ)，使其在手術(shù)原理上就存在不足之處，該方法無法修補(bǔ)股疝。術(shù)者必須對術(shù)前診斷及術(shù)中情況充分了解，權(quán)衡利弊，作出手術(shù)術(shù)式正確選擇。

綜上所述，局麻下Lichtenstein手術(shù)修補(bǔ)腹股溝疝更符合病人的解剖及生理，具有修補(bǔ)牢固、復(fù)發(fā)率低、創(chuàng)傷小、易耐受、恢復(fù)快，并發(fā)癥低，花費(fèi)少，患者及家屬的滿意程度高，符合國際上流行的評價指標(biāo)等優(yōu)點(diǎn)，對于基層醫(yī)院來說是一種安全、可靠、簡便、經(jīng)濟(jì)的腹股溝疝修補(bǔ)方法。