多普勒超聲心動圖診斷冠狀動脈瘺的臨床應用價值

劉慧 鄒翰琴 劉志輝

(宜賓市第二人民醫院超聲科 四川 宜賓 644000)

冠狀動脈瘺(CAF)是少見的先天性冠狀動脈畸形，約占先天性心臟病的0.25% ～0.4%，但在冠狀動脈畸形中其發病率居第一位，約為43%。Krause 于1865 年首先描述此畸形［1］。成人CAF 通常以冠心病癥狀就診，偶于體檢時發現心臟雜音，可表現為心累不適，兒童患者常無特異性臨床表現，僅以臨床表現及體征難以做出正確的診斷。為了探討多普勒超聲心動圖對CAF 的診斷價值，現將我院臨床檢查證實為冠狀動脈瘺的13 例超聲診斷資料進行回顧性分析。

1.資料與方法

選取2012 年1 月-2013 年12 月經我院超聲檢查冠狀動脈造影及CT 檢查證實的冠狀動脈瘺患者13 例。其中男8 例、女5 例(其中包括1名成年人和12 名兒童)患者平均年齡5.5 歲，超聲心動圖明確診斷的冠狀動脈瘺12 例，超聲診斷準確率約92%。漏診左冠狀動脈肺動脈瘺1 例(為成年人，于冠脈造影中發現)，漏診率約8%。超聲心動圖診斷的12例中包括:右冠狀動脈右室瘺為5 例，右冠狀動脈右房漏3 例，右冠狀動脈左室瘺1 例，左冠狀動脈右房瘺2 例，左冠狀動脈右室瘺1 例。其中1例同時存在右冠右室漏及左冠右室漏，2 例右冠右室漏伴有主動脈輕度關閉不全，1 例左冠右室漏伴有三尖瓣下移畸形。

采用Ge Vivid-7 超聲診斷儀，探頭頻譜1.5 -4.0MHz。取胸骨旁左室長軸、大動脈短軸、左室短軸、四腔心切面及心尖四腔、五腔及劍突下、胸骨上窩切面及部分非標準切面探查冠狀動脈起始段，追蹤異常的冠脈瘺管及其瘺口，彩色多普勒顯示病變冠脈瘺管及瘺口血流信號。連續波多普勒探查瘺口處分流血流頻譜形態。

2.結果

本研究發現右側冠狀動脈右室瘺5 例，在本組狀動脈瘺患者中約占38%，4 例可見右室增大;2 例伴有主動脈瓣輕度反流;1 例為左、右冠狀動脈右室瘺(圖2)。聲像圖特點表現為:左室長軸、大動脈短軸及胸骨旁五腔切面均可顯示右冠狀動脈擴張，并于以大動脈短軸切面為基礎的非標準切面能夠發現擴張的右冠狀動脈沿右側房室溝迂曲走行。胸骨旁心室短軸、心尖四腔及劍下四腔切面可以清晰觀測到瘺口，多位于近心尖區，彩色多普勒檢測顯示:擴張的冠狀動脈及瘺口內五彩鑲嵌的血流信號，本組5 例中一例冠狀動脈擴張超過1.0cm，看見管腔內血流亮度度相對較低。連續波多普勒檢測:瘺口處可測及連續的雙期湍流頻譜(圖1)。

右冠狀動脈右房瘺3 例，約占本組病患的23%，3 例均有右房室增大，肺動脈增寬。聲像圖表現為:胸骨旁四腔、大動脈短軸切面及心尖五腔切面可顯示右冠狀動脈擴張，沿房間隔走行。2 例可見瘺管末端膨大，于右房頂部破入右房，1 例由右房橫隔壁側破入右房。彩色多普勒檢測顯示:瘺口處五彩鑲嵌血流信號，連續波多普勒檢測:可測及瘺口處連續性雙期湍流血流信號。

右冠狀動脈左室瘺1 例，約占本組病患的8%;聲像圖表現為:左室長軸、大動脈短軸、胸骨旁五腔等切面可見右冠狀動脈擴張;胸骨旁左室短軸切面基礎上配合多切面掃查，可見右冠狀動脈沿右房室溝走行并于二尖瓣環下方左室后壁瘺入左室，連續波多普勒檢測:瘺口為舒張期湍流頻譜。

左側冠狀動脈右房瘺2 例，約占本組病患的15%;聲像圖表現為:大動脈短軸切面顯示左側冠狀動脈起始段內徑增寬，在此基礎上調整掃查角度，可于非標準切面顯示左回旋支迂曲增寬，走行于主動脈與左房間，中遠段沿左房中上份走行，末端膨大，開口于右房頂(圖3)。彩色多普勒顯像可見瘺管及瘺口處五彩鑲嵌血流信號，連續波多普勒檢測:瘺口處可測及連續性雙期湍流血流頻譜。

左冠狀動脈右室瘺1 例(圖4)，約占本組病患的8%，該患者同時伴有三尖瓣下移畸形;聲像圖表現為:大動脈短軸切面及心尖五腔切面可顯示左冠狀動脈主干及左前降支擴張，經右室前壁開口于右室流出道。普勒檢測顯示瘺口處五彩鑲嵌血流信號及連續性雙期動脈頻譜。

漏診1 例成人左冠狀動脈肺動脈瘺，左側冠狀動脈起始段未見明顯擴張，內徑約4mm，開口位于主肺動脈外側壁近左肺動脈起始處，后經冠脈造影，顯示為左冠狀動脈肺動脈瘺。超聲檢測到肺動脈內異常血流，未做出明確診斷。

(圖1)

(圖2)

(圖3)

(圖4)

3.討論

冠狀動脈瘺是指冠狀動脈主干或分支與心腔、肺動脈、冠狀靜脈、上腔靜脈或肺靜脈近心端異常交通，可為先天性或獲得性。本病以先天性發育異常多見，但也不乏后天獲得性因素導致。國外有報道成人感染性心內膜炎累及二尖瓣導致右冠狀動脈左室瘺者［2］，屬較為罕見。本組13例中僅一例成年人，比例約占本組患者的8%。此病臨床表現無特異性，多以心臟雜音、心絞痛等就診時發現。分流量較小的冠狀動脈瘺無明顯臨床癥狀，但隨著年齡的增長，心內分流增加可導致心臟負荷加重;分流量大時可有心悸、胸悶、呼吸困難等心肌缺血癥狀。嚴重時可出現充血性心力衰竭。另外瘺支及近端冠狀動脈血流量增加，可發生切變應力誘導的血管內膜損傷，導致冠狀動脈粥樣硬化，加上血管迂曲、擴張，更容易形成血栓，最終導致心肌缺血或梗塞。Anastacio 等就曾報道了左冠狀動脈瘺左心房呈現急性心肌梗塞［3］。冠狀動脈瘺早期發現、早期診斷治療尤為重要。目前冠脈造影任然是診斷本病的金標準，在本篇回顧中我們可以發現超聲心動圖的敏感性為92%，特異性為100%，其缺點是難以全程顯示冠狀動脈瘺管情況，但典型的冠狀動脈瘺，聲像圖特點較明確:能夠顯示清晰的瘺口，甚至瘺口端局部的膨大，最具診斷意義的是其舒張期為主的連續性動脈頻譜。有利于超聲明確診斷。對于漏診的左室肺動脈瘺，有學者發現其通過肺動脈內異常血流信號及典型的舒張期頻譜有利于其與冠狀動脈主干及分支肺內起源相鑒別［4］。過去，冠狀動脈漏都是在冠狀動脈造影后方行手術治療。近年來，隨著醫學影像技術的發展國內外相關報道日益增多［5-8］。諸多文獻報道發現超聲心動圖可以完整地顯示冠狀動脈漏的病理解剖和血流動力學改變，且是最便捷而又安全無創的檢測手段，可以作為臨床診斷冠狀動脈瘺的首選方法。隨著超聲心動圖學不斷發展，其在冠狀動脈瘺的診斷中應用價值得到了國內外專家肯定。

4.結論

應用二維、彩色多普勒超聲可觀察CAF 的起源、大小、瘺口流入的位置、血液分流的情況，對診斷CAF 具有特異性，且方便術后追蹤隨訪，既可作為該病的首選影像學檢查方法，又是選擇治療方案、評定預后的重要指標。總之，多普勒超聲心動圖對冠狀動脈瘺診斷具有較高的臨床應用價值。

［1］ Ali HM，Clark AL，Caplin J，et al.Congenital circumflex coronary artery fistulae;presentation and diagnosis.BMJ Case Rep.2013 Jan 25;2013.pii:bcr2012006817.

［2］ Ahn DS，Chung JH，Kim YN，et al.Right coronary artery to left ventricular fistula associated with infective endocarditic of the mitral valve.Apr;43(4):281 -3.

［3］ Anastacio MM，Lee AM，Lawton JS.Congenital fistula from the left main coronary artery to the left atrium presenting with an acute myocardial infarction.J Thorac Cardiovasc Surg.2012 Dec;144(6):e147 -8.

［4］ Kong LQ，Zhang L，Feng Y，et al.Echocardiographic features of patients with anomalous left coronary artery from the pulmonary artery.Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi.2013 Apr;41(4):297 -300.

［5］ Salehi N，Samiei N，Pouraliakbar H et al.Giant aneurysmal fistula of the left main coronary artery to the right atrium.Heart Surg Forum.2012 Oct;15(5):E292 -3.

［6］ Suchon E，Kostkiewicz M，Szot W.et al Left coronary arteriovenous malformation with fistulous connections to the left and right ventricles.Nucl Med Rev Cent East Eur.2012 Apr 24;15(1):80 -2.

［7］ Bouchez S，Wouters PF，Vandenplas G.et al.Asymptomatic aorto-atrial fistula identified with intraoperative transesophageal echocardiography.J Cardiothorac Vasc Anesth.2012 Dec;26(6):e76 -7.

［8］ 劉文旭，李志安，裴金鳳等.超聲心動圖對先天性冠狀動脈瘺的診斷價值［J］.中國超聲醫學雜志，2002 年，855 -858.