右美托咪定復合瑞芬太尼在纖維支氣管鏡引導下氣管插管中的應用

段志祥 張文武

(運城市中心醫院 山西 運城 044000)

一直以來，困難氣道和困難插管都是麻醉醫師經常遇到而又倍感棘手的問題。對此類患者如進行反復氣管插管，極易引起咽喉及氣道粘膜損傷和喉部水腫，吸入性肺炎也可能發生，更有甚者，患者可能因為缺氧而喪命。清醒插管常因患者應激而引起血流動力學的劇烈波動。因此臨床上常用鎮靜鎮痛藥物，如丙泊酚、咪唑安定和芬太尼等以期達到抑制患者應激反應的目的，來完成較為安全的清醒氣管插管。但是這些傳統的鎮靜鎮痛清醒氣管插管所用的藥物，具有鎮靜過度和呼吸抑制的作用，可能會導致本已存在困難氣道的患者出現通氣不足的風險性大大增加。因此尋找新型藥物替代傳統藥物勢在必行。右美托咪定具有鎮痛，鎮靜的效應，可維持血流動力學穩定，抑制患者圍術期應激反應，并對呼吸無明顯抑制作用［1］。新型鎮痛藥瑞芬太尼具有起效迅速，鎮痛作用強，消除快，作用時間短，是一個"超短效"的阿片類藥。本研究旨在探討右美托咪定復合瑞芬太尼在纖維支氣管鏡引導下對困難氣管患者清醒插管的臨床觀察，評價該方案的可行性。

1.資料與方法

1.1 臨床資料:選擇麻醉前訪視被評估為氣管插管困難患者40 例，其中男、公斤，ASAⅠ～Ⅱ級。排除標準:有嚴重心肺系統疾患，體重指數＞30，難以合作的患者。所選患者均經醫院倫理委員會批準并與患者簽署知情同意書。

1.2 方法:患者均術前常規禁飲，禁食8 小時，入室后開放外周靜脈，面罩吸氧(8L·min－1)。常規監測ECG，HR，MAP，SpO2，RR。所有患者均提前用利多卡因氣霧劑行充分的口咽部表面麻醉及環甲膜穿刺2%利多卡因2ml 注射，氣管導管上用奧布卡因凝膠涂抹潤滑備用。隨機分成兩組，每組20 例.右美托咪定組(D 組)和丙泊酚組(P 組)，D 組給予右美托咪定，以1ug·kg－1 泵入10min;P 組給予丙泊酚1.5mg·kg －1 泵入3min。兩組均同時給予瑞芬太尼(以0.5ug·kg －1 泵入3min)，輸注結束后立即行纖維支氣管鏡引導下經口氣管插管。以上兩組患者行纖維支氣管鏡均由同一有經驗麻醉醫師操作，插管成功后觀察5min。再行常規麻醉誘導與維持。

1.3 檢測指標:(1)觀察入室時(T1)，給藥結束時(T2)，插管時(T3)，插管完成后即刻(T4)，插管完成后1min(T5)，插管完成后5min 后(T6)的HR，MAP，SpO2，RR(2)插管期間不良反應發生情況:嗆咳，惡心，躁動，插管知曉等。

1.4 統計方法:采用SPSS 17.0 軟件進行統計學分析，計量資料采用均數 ± 標準差(±s)表示，組內不同時間點比較采用重復測量數據方差分析，組間比較采用t 檢驗。計數資料比較采用X2檢驗。以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

兩組患者在年齡，體重，性別，年齡和插管時間等一般資料差異均無統計學意義。T1，時兩組患者HR，MAP，SpO2以及RR 差異無統計學意義。與T1 時相比較，T2 － T6 時兩組HR，MAP，SpO2均明顯降低(P〈0.05)。與P 組比較，D 組T2 ，T5，T6 時的HR 明顯減慢(P〈0.05)T2，T4，T5 時，MAP，SpO2明顯升高(P〈0.05):T2，T3，T4，T5，T6 RR 明顯增快(P〈0.05)(表格1)。

D 組患者嗆咳，惡心，躁動以及插管知曉率明顯低于P 組(表格2)。

表格1 兩組患者的血流動力學比較(±s)

表格1 兩組患者的血流動力學比較(±s)

T1 T2 T3 T4 T5 T6 HR(次/分) D 組 20 74.2±6.3 57.4±4.5ab 71.3±4.1ab 70.1±4.2ab 69.5±3.8ab 63.9±5.0指標 組別 例數ab P 組 20 75.1±7.5 61.7±5.3a 67.3±5.4a 68.1±5.7a 75.4±4.3a 69.4±4.7a MAP(mmHg) D 組 20 110.2±13.1 90.7±7.1ab 86.3±7.3ab 88.1±8.3ab 84.1±7.1ab 83.5±6.9 ab

續表

表格2 兩組患者的插管反應變化情況比較［例(%)］

3.討論

近幾年來右美托咪定被大量運用于臨床麻醉工作中，它是一種高選擇性、高效的α2 －腎上腺素受體激動劑。麻醉前靜脈注射該種藥物可以明顯減弱喉窺喉和氣管插管所引起的應激反應，減少丙泊酚及阿片類藥物的使用量［1－2］。同時又有研究證實，右美托咪定對呼吸抑制輕微，它的影響主要表現在靜息分鐘通氣量的降低，右美托咪定鎮靜的可控性也更好，因而是一種安全又有效的困難氣道插管誘導藥物［3－4］。而丙泊酚呈劑量依賴性呼吸抑制，當與阿片類藥物合用會增加長時間呼吸抑制的情況發生［5］。新型鎮痛藥瑞芬太尼具有起效迅速，鎮痛作用強，代謝有其特異性，作用時間短，消除快，同時也不依賴于肝、腎功能，是"超短效"的阿片類藥，其有作用終止與輸注時間和劑量無明顯關系的特點，術畢患者在停止輸注10 分鐘左右自主呼吸便可恢復，不影響術后的蘇醒，這樣就為困難氣道患者行清醒氣管插管時提供足夠的鎮痛和良好的麻醉可控性［5］。

困難氣道是指可能對氣管插管及麻醉后維護氣道通暢造成困難的各種臨床情況，包括面罩給氧困難以及直接喉鏡下氣管內插管困難。臨床麻醉中如遇到困難氣道時，如果處理不恰當，就極易出現缺氧、喉痙攣、心律失常及心跳驟停等嚴重并發癥。ASA 處理氣道困難專題小組的研究認為術前充分了解氣道病史和體檢，給予全方位評估，并做好病人和器材兩方面預先準備，對困難氣道的處理可能有良好的效果［6］。目前的手段可借用喉罩，光棒，纖支鏡，逆行導絲或者通過氣管切開等方式，盡量保留自主呼吸進行清醒氣管插管，防止可預料的困難氣道變成急癥氣道，其中纖支鏡引導下清醒氣管插管是近些年發展起來的一種插管方式［7］。但是，清醒氣管插管的刺激性會引起血流動力學的劇烈變化，對一些如有心腦血管方面基礎疾病的患者，往往會造成心腦臟器的負擔，甚至引起意外死亡［4］。因此一方面需要麻醉者操作技術熟練輕柔，另一方面需要對病人實行氣道的充分表面麻醉，并且在氣管插管前給予適當的藥物對患者應激反應進行抑制。

本觀察結果顯示，給藥后D 組HR 有不同程度的降低，考慮是右美托咪定的抗交感作用。P 組HR 也有降低，應當是丙泊酚對心肌的抑制作用。兩組患者在給藥后至插管完成后血壓均較入室和給藥前均降低，P組較D 組更為明顯。當快速給予1ug·kg －1 右美托咪定可引起一過性的血壓升高，但這種反應會很快減弱，血壓會穩定在一定的水平，波動度較小。而P 組在給藥后以及插管后，血壓波動度較大。由于右美托咪定的鎮靜催眠作用是在中樞的藍斑核［8］，類似于正常睡眠途徑，D 組患者無明顯的呼吸抑制，SpO2及RR 波動較小，可安全的用于困難氣道患者的清醒插管。而P 組患者丙泊酚作用特點呈劑量依賴性的呼吸抑制，當與阿片類藥物合用時會增加呼吸抑制的機率，P 組SpO2及RR 波動較大。D組在插管的過程中嗆咳，惡心，躁動的發生率比P 組明顯減低。考慮除了表面麻醉和瑞芬太尼提供的鎮痛外，主要與右美托咪定所具有的良好鎮靜鎮痛有關。

總之，右美托咪定復合瑞芬太尼在纖維支氣管鏡引導下對困難氣管患者行清醒插管是安全有效的。與丙泊酚復合瑞芬太尼相比，右美托咪定復合瑞芬太尼可提供更為穩定安全的插管環境。

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［5］ 吳隆延，薛慶生.右美托咪定復合瑞芬太尼在纖維支氣管鏡引導下經鼻清醒氣管插管中的應用［J］.臨床麻醉學雜志，2013，29(2):166 －168.

［6］ 劉鯤鵬，宋潔，劉前進.ASA 2013 年困難氣道管理指南解讀［J］.臨床麻醉學雜志，2013，29(9):932 －934.

［7］ 中華醫學會麻醉學分會.困難氣道管理專家共識［J］.臨床麻醉學雜志，2009，25 (3):201 －202.

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