不同抗凝藥物治療妊高征預測陽性的臨床研究

楊秋平 趙麗娜

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特發性疾病，是孕產婦死亡的第二大原因，對孕產婦和圍產兒危害較大。它的明確病因仍不能肯定。有研究證明，D-二聚體和纖維蛋白原含量出現明顯的增高，會使孕婦發生妊娠高血壓綜合征及彌散性血管內凝血(DIC)的風險升高［1］。本研究通過系統正規的產檢，定期檢測妊高癥預測，提早發現高危孕婦同時化驗纖維蛋白原及D-二聚體，對高于正常者給予抗凝治療可以有效預防妊娠期高血壓疾病的發生，有助于降低妊娠期高血壓疾病的發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2014年3月在我院產科門診自孕3個月開始產檢的單胎、身體健康、無妊娠合并癥的初產婦。自孕18周開始系統預測妊高征，篩出陽性檢測D-二聚體和纖維蛋白原，在檢驗結果高于正常的孕婦中知情隨機選取對照組43例口服阿司匹林，另選取觀察組38例低分子肝素鈣皮下注射。2組孕婦年齡19～35歲，平均年齡(24±3)歲，入院觀察2組孕婦的妊娠結局。同時與同期入院分娩的1 877例孕婦妊娠期高血壓疾病的發生情況予以比較。2組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 儀器與方法 應用北京易思醫療器械有限責任公司的MP妊高征監測儀，將孕婦體重、身高、血壓、孕周等參數輸入系統，左側臥位5 min，將探頭置于其左手橈動脈搏動最明顯處，在示波屏上觀察脈搏波的變化，待波形穩定不變，采集3～4個脈搏波，系統自動分析波形，打印結果。

1.3 分組條件 自孕18周開始每4周檢測妊高征預測1次，篩出陽性結果檢測D-二聚體和纖維蛋白原，高于正常者知情隨機分成2組。再次排除:(1)有慢性高血壓、腎炎等妊娠合并癥;(2)肝素過敏;(3)肝功能異常;(4)有出血性疾病;(5)有明顯頭痛等顱內高壓癥狀及子癇。

1.4 治療方法 2組孕婦同時常規給予心理護理干預﹑飲食干預;維D鈣咀嚼片，2片/d，咀嚼后咽下;多種微量元素膠囊，1片/d;維生素C 0.1 g，3次/d;維生素E 0.1 g，3次/d。對照組給予口服50 mg阿司匹林腸溶片，1次/d;觀察組給予低分子肝素鈣5 000 U皮下注射，1次/d，連續注射5 d，停用2 d后再次連續注射5 d。2周復查妊高癥預測及凝血檢驗，根據病情需要酌情繼續用藥。

1.5 診斷標準 妊娠期高血壓疾病預測陽性指標［2］:波形系數(K)＞0.4，外周阻力(TPR)＞1.2，心臟指數(CI)＜2.5。妊娠期高血壓疾病診斷標準，按樂杰主編《婦產科學》第 7 版［3］。D-二聚體 ＞1 μg/mg，纖維蛋白原 ＞4 g/L。

1.6 統計學分析 應用SPSS 17.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 妊娠期高血壓發生率比較 2組均出現1例妊娠期高血壓疾病孕產婦，發生率分別為2.33%和2.63%，差異無統計學意義(P＞0.05);同期入院分娩孕產婦1 877例，其中出現妊娠期高血壓疾病135例，發生率7.19%，明顯高于觀察組和對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 妊娠期高血壓發生率情況

2.2 妊娠高血壓及子癇發生情況比較 觀察組發生1例輕度子癇前期，對照組發生1例妊娠期高血壓，2組均無重度子癇前期及子癇出現，差異無統計學意義(P＞0.05);同期入院分娩妊娠期高血壓疾病135例中，妊娠期高血壓23例，輕度子癇前期68例，重度子癇前期44例，嚴重程度明顯高于觀察組和對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 妊娠高血壓及子癇發生情況比較 例(%)

3 討論

妊娠中晚期，孕婦體內激素水平發生異常變化，影響肝臟的分泌、合成和代謝功能，導致體內凝血因子含量增高，抗凝成分減少，纖維蛋白溶解活性明顯降低，即血液凝固性增高、血栓形成傾向，機體處于一定程度的高凝狀態［4］。有研究發現:妊高癥孕婦相對正常孕婦纖維蛋白原和D-二聚體進一步升高，體內高凝狀態進一步發展［5］。D-二聚體是交聯纖維蛋白在纖溶酶作用下所產生的一種特異性纖維蛋白降解產物，是體內高凝狀態及纖溶亢進的重要分子標志物，其水平的增高證實機體存在繼發性纖溶增強。纖維蛋白原是凝血系統中唯一的大分子量凝血蛋白，含量與凝血酶活性有關，增加會促進血小板的聚集，加重血液的高凝狀態［6］。D-二聚體和纖維蛋白原含量出現明顯的增高，會導致孕婦發生妊娠高血壓綜合征及DIC的風險升高。小劑量阿司匹林首先可以抑制血小板環氧化酶，使其活性部位發生不可逆的乙酚化破壞后致使酶失活，阻礙花生四烯酸衍變為TXA2，防止血小板聚集，改善高凝狀態;其次可以有效抑制血小板血栓素A2的合成，而不影響血管壁前列環素的合成，從而抑制血小板活性，預防微血栓形成;并且小劑量阿司匹林還可通過抑制炎癥介質引起的血小板聚集使血管對血管緊張素I敏感性降低抑制血管收縮，改善局部血液循環，使血管擴張，引起周圍循環阻力降低，改善患者血流灌注。低分子肝素鈣是通過酶解或化學降解的方法得到的分子量較小的普通肝素(相當于1/3)片斷，能夠抑制血小板凝聚并保護血管內皮細胞，滅活血管緊張素和血管活性物質，并抑制由它們介導的血管收縮，從而阻斷凝血連鎖反應，降低孕婦血漿中D-二聚體水平，降低血液粘度，阻斷彌散性血管內凝血［7］，較普通肝素抗凝血作用小，出血等不良反應發生率低。低分子肝素治療的理論依據［7］:(1)有抗凝、抗血栓、增強纖溶活性作用;(2)能改善胎盤循環、圍產兒愈后;(3)補充內源性肝素的不足;(4)保護腎臟，減少尿蛋白;(5)降壓、利尿、消腫作用。本研究顯示低分子肝素鈣和小劑量阿司匹林在抗凝治療中都是安全有效的，通過改變妊高癥預測陽性孕婦的高凝狀態，保護了孕婦心肝腎等重要臟器及胎盤的血流灌注，降低了妊娠期高血壓疾病的發生率，改善了妊娠結局，減少了母嬰危害，具有重要的臨床意義。

1 鞠文東，萬波.D二聚體和FIB測定在孕產婦在DIC診斷中的臨床意義.中國醫師雜志，2004，15:99-109.

2 叢克家，于芳清，劉桂榮，等.應用橈動脈血流圖預測妊高征.中華婦產科雜志，1989，24:5.

3 樂杰主編.婦產科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2009.97-101.

4 魏明，孫藝萍.晚期孕婦血漿D二聚體和纖維蛋白原水平的檢測及臨床意義.江西醫學院學報，2006，23:160-160.

5 廖曉芳.妊高癥婦女凝血功能及D-二聚體檢測的臨床意義.中外醫學研究，2013，11:71-72.

6 孟憲君.妊娠期高血壓綜合癥血流變學與凝血指標檢驗的臨床意義.實用醫技雜志，2008，15:89-90.

7 林建華，張建平，賀晶，等.低分子肝素在產科中的應用.現代婦產科進展，2007，16:401-403.