產后出血相關危險因素分析

唐學磊 李丹陽 馬麗麗

產后出血的廣泛定義為產后24 h出血量超過500 ml或者1 000 ml，不同的研究者對于產后的出血的定義存在模糊的認識［1，2］。而北京友誼醫院婦產科對于產后的出血的定義為當產婦產后，進行止血措施，但是出現明顯的出血情況的發生，此時，出血量未達到500 ml或者1 000 ml，考慮到其血流的速度，也將其定義為產后出血。產后出血是產后嚴重的并發癥對產婦的危險性較高，故處理時應特別注意其發生的危險因素情況，時刻觀察患者的情況，如果出血情況未得到緩解，啟動本科室的產后出血預案，對患者的可能造成患者出血的因素進行記錄篩查，積極排除危險因素的作用［3］。故進行產婦危險因素的分析就顯得尤為的重要，因此在收集的出血危險因素中，筆者對其進行危險因素的相關分析，以求能夠對發生產后出血的危險因素進行危險程度排序，使產后出血發生后的患者能夠參考本研究的數據，對危險因素進行篩查和記錄，以達到快速止血的目的，使產婦產后的危險情況得到有效的處理，安全度過產后出血的發生的危險期，降低產婦發生嚴重不良后果的發生率和病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月至2013年1月在友誼醫院分娩的產婦總數為13 275例，其中根據病例資料發生產后出血的孕婦總數為237例，設立為試驗組;同時選取474例未發生產后出血的孕婦設立為對照組。其中剖宮產409例，陰道分娩302例。2組產婦的年齡、初產婦與經產婦比例比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 出血量計算方法 本研究采用廣泛應用的稱量法計算，其方法主要為首先采用統一的已經明確質量的衛生棉墊，置與產婦產后陰道的下方，收集產后2 h和24 h的所有產婦使用的衛生棉墊，用密封的方法對衛生棉墊進行密封，并進行稱量，注意應在胎盤娩出后進行收集稱量。所得到的質量減去衛生棉墊的質量，以1.05∶1的換算比例，換算呈血液的毫升數［4］。如果患者出現明顯的出血的情況，雖然其總的出血量可能未達到500 ml，但是我科室依然啟動應急預案，對患者的出血情況進行評估，并積極消除出血危險因素的影響。若是剖宮產患者，則使用負壓采集血液的方式進行血液量的計算，其主要方法是用負壓器進行血液的收集，但是應注意負壓采集血的量應計入患者的總出血量，由于剖宮產患者其出血量可能較高，故在行剖宮產手術之前對產婦的情況進行評估，注意產婦是否達到剖宮產的適應證。

1.3 觀察指標 收集患者的相關臨床資料，進行統計分析，并對其相對危險度(OR值)進行計算以及其95%可信區間(CI)分析其發生的危險程度。

1.4 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者危險因素比較 主要比較因素是胎盤因素、子宮收縮乏力因素、巨大胎兒所導致的軟產道損傷的因素以及妊娠的合并癥因素。見表2。

表2 2組患者危險因素比較

2.2 產后出血產婦的分娩方式比較 剖宮產分娩的產婦術后出血量明顯高于陰道分娩的產婦，差異有統計學意義(P＜0.05)，主要原因為手術的分娩方式會損傷子宮的血管，引起血管的破裂，出血量較大，但是手術的出血量較大也并沒有引起嚴重的后果。根據傳統的標準，如把500 ml的出血量定為產后出血的分界線，那對照組有40例產婦應該劃歸為產后出血組，這說明對于剖宮產術的產后出血的定義應該適當的進行改動提高，其出血量高于500 ml的比例明顯高于陰道分娩的產婦，但是具體定為多少毫升的出血量為分界線也是本研究下一步準備做的事情。見表3。

表3 產后出血產婦的分娩方式比較

3 討論

產后出血是一種產婦產后較為嚴重的并發癥，對于產婦的健康影響巨大。由于其危險因素較多，包括分娩時的子宮收縮乏力因素，胎盤前置等因素，巨大胎兒等引起軟產道的損傷，以及妊娠合并癥等都會對產婦的產后出血造成影響［5，6］。本試驗中筆者對其進行危險因素的相關分析，以求能夠對發生產后出血的危險因素進行危險程度排序，使產后出血發生后的患者能夠參考本研究的數據，對危險因素進行篩查和記錄，以達到快速止血的目的，使產婦產后的危險情況得到有效的處理，安全度過產后出血的發生的危險期，降低產婦發生嚴重不良后果的發生率和病死率。

本研究以OR值的大小來恒定其危險程度，各個危險因素依次是:子宮收縮乏力，胎盤前置或者胎盤粘連等胎盤因素，巨大胎兒所致的軟產道損傷因素，多次妊娠及流產因素，妊娠期合并癥因素，子宮收縮乏力因素等。引起產后出血的主要原因是胎盤前置或者胎盤粘連等胎盤因素，其OR值為8.53，也就是說在產婦中如果出現胎盤前置或者胎盤粘連等情況時，其發生出血的可能性是未出現胎盤前置或者胎盤粘連等情況產婦的8.53倍，其主要原因是產婦的胎盤未能正常娩出或者出現胎盤植入子宮壁，娩出胎盤時，早成功子宮的損傷，血管破裂引起產后出血，這種情況較為常見，且危害較大，故產前的檢測應該注意胎盤的位置以及胎盤的植入情況，如果出現胎盤易位或者胎盤早剝或者胎盤植入等危險因素時，應積極啟動術后處理預案，行剖宮產避免陰道分娩［7，8］。巨大胎兒對產婦是一種負擔，其分娩會造成孕婦軟產道的損傷，引起產婦產后出血，由于巨大胎兒的影像，產婦的陰道撕裂的情況也會發生，會導致陰部血管的破裂，導致出血量較大，對產婦引起巨大的危險，特別是陰道順產的產婦，巨大胎兒可能會引起肩難產等嚴重情況，造成產婦或者胎兒的死亡［9］。雖然巨大胎兒因素和多次妊娠及流產因素的OR值較妊娠合并癥等危險因素的OR值大，但是由于巨大胎兒的發生率較低，故妊娠合并癥危害更大。由于妊娠并發癥較為常見，且危害較大，故產前的檢查尤為重要，特別是臨近生產的時候，產婦的身體狀況隨時可能出現變化，故產前的檢查時間間隔應適當的縮短［10］。本研究發現，剖宮產的OR值較小，原因一方面原因是剖宮產的適應癥是各種不適應陰道分娩的產婦，故行剖宮產的產婦出現胎盤因素，子宮收縮因素，巨大胎兒因素的比例大且嚴重，故其籠統的比較并不準確;另外一方面是剖宮產分娩的產婦其手術會損傷血管和肌肉，故其出血量較大，雖然根據產后出血的定義判斷為產后出血，但是其嚴重程度較小，且可以控制，故對于剖宮產的產后出血應該重新定義［11］。這也在我們的調查結果中得到驗證，剖宮產分娩的產婦其術后出血量明顯高于陰道分娩的產婦，其差異具有統計學意義，其原因主要為手術的方式分娩會損傷子宮的血管，引起血管的破裂，出血量較大，但是手術的出血量較大也并沒有引起嚴重的后果。這說明對于剖宮產術的產后出血的定義應該適當的進行改動提高［12］。

總之，引起產后出血的原因很多，注意各個危險因素的影響，積極治療妊娠合并癥，做好產前的檢查，關注胎盤粘連和胎盤前置，有助于減少產后出血的發生。

1 Sheldon WR，Blum J，Durocher J，et al.Misoprostol for the prevention and treatment of postpartum hemorrhage.Expert Opin Investig Drugs，2012，21:235-250.

2 梁升連，葛海艷，褚志平，等.重度產后出血232例相關因素分析.中華臨床醫師雜志，2013，7:10350-10352.

3 Memis OG，Kohoutek J，Wu W，et al.Signal-to-noise performance of a short-wave infrared nanoinjection imager.Opt Lett，2010，35:2699-2701.

4 宋莉莉，劉世凱.胎盤早剝并發子宮胎盤卒中的診斷與治療.河北醫藥，2014，36:856-858.

5 Rajan PV，Wing DA.Postpartum hemorrhage:evidence-based medical interventions for preventions and treatment.Clin Obstel Gynecol，2010，53:165-181.

6 Belghiti J，Kayem G，Dupont C，et al.Oxytocin during labour and risk of severe postpartum haemorrhage:a population-based，cohort-nested casecontrol study.BMJ Open，2011，1:e000514.

7 湯春梅，陳敏，陳新，等.剖宮產晚期出血病因分析及治療方法評價.河北醫藥，2013，35:2311-2312.

8 羅方媛，陳錳，張力，等.難治性產后出血的五種止血手術療效的比較及止血失敗原因分析.中華婦產科雜志，2012，47:641-645.

9 趙相娟，張梅娜，張濤，等.產后出血的影響因素分析及預測.中國婦產科臨床雜志，2012，13:108-111.

10 Borruto F，Treisser A，Comparetto C.Utilization of carbetocin for prevention of postpartum hemorrhage after cesarean section:A randomized clinical trial.Archives of Gynecology and Obstetrics，2009，280:707-712.

11 傅蘭紅，胡慧，趙月芝，等.循證護理在剖宮產手術大出血患者中的應用.河北醫藥，2013，35:935-936.

12 崔紅，陳靜，劉彩霞.2001年和2011年產后出血的救治及高危因素的臨床分析.中國醫科大學學報，2013，42:532-535.