醫保制度下公立醫院績效分配方案的新思路

張 帆

新的醫改政策要求我們健全以服務質量、數量和患者滿意度為核心的內部分配機制，做到多勞多得、優績優酬、同工同酬，體現醫務人員技術服務價值，嚴禁把醫務人員個人收入與醫院的藥品和檢查收入掛鉤。這就意味著成本核算方法（即收入減支出乘以提成比例）已不符合現在相關政策的要求，催生了以工作量為關鍵考核指標的績效分配方法，如服務人次法，引入RVRBS（相對價值比率）、護理時數的工作量考核方法等。工作量考核方法受到眾多公立醫院的肯定，但是隨著醫保制度的廣泛推行，筆者認為僅僅通過工作量來進行績效分配的做法是不全面的，還應將醫保結算作為績效分配考慮的一個重要因素。此外，成本核算方法運行已久，完全使用工作量核算方法雖然更為合理，但從醫院運行的穩定性來看，還是應有過渡階段。

經過筆者在實際工作中的分析歸納以及前期測算，形成了一套以醫保病種分值作為重要核算因子的工作量核算方法。本方案堅持以工作效率（工作量）為核算基礎，以工作質量、服務質量、成本控制等指標為考核重點，以按勞分配、績效優先、兼顧公平為分配原則。經過半年多的運行，該方案在醫保控制以及激勵員工積極性方面都起到了良好的效果。

一、臨床科室（診療組）績效分配方法介紹

本方法以工作效率（工作量）為核算基礎，結合醫保分值進行核算，以醫療質量、中醫特色、合理用藥、醫保（新農合）管理、成本控制和服務質量等主要指標為考核重點。工作效率績效作為醫生績效核算的基礎，包括兩個方面，即門診效率績效和住院效率績效。根據門診、住院各自的特點制定不同的核算方法，將門診、住院的收入和支出進行分別核算。

1.門診效率績效

門診效率績效一方面通過門診成本核算來達到增收節支的目的，同時，以門診人次績效來核算工作量，鼓勵多勞多得，提高工作效率。

①成本核算績效

科室（診療組）“門診成本核算績效”＝該科室（診療組）[每月門診醫療總收入（不含藥品收入）－該科室（診療組）門診主要成本支出]×a%

②門診人次績效

科室（診療組）“門診人次績效”＝該科室（診療組）每月掛號人次數×每人次掛號收費標準×b%

2.住院效率績效

①出院人次績效

通過核算各科室（診療組）的收支結余率，結合醫保病種分值以及出院病人數進行績效核算，從而達到合理醫療、控制成本、提高病床周轉率的目的。

以各科室（診療組）每月出院病人數為基礎，結合各科室（診療組）每月出院病人病種分值數和收支節余率等因素計算各科室（診療組）每月出院人次績效。病種分值結算辦法，其基本思路是根據不同疾病所需的不同醫療費用之間的比例關系，給每一病種確定相應的分值，大病重病分值高，小病輕病分值低，各定點醫院以出院病人累計的分值與醫保經辦機構按照預算的可分配基金結算費用。由此可見，病種分值數可以用來衡量所診治疾病的難易程度和風險大小。該核算方法體現以實際工作量為主的核算導向，引導臨床科室適應醫保病種分值結算政策，增強成本控制意識，促進合理診療，提高床位使用率和周轉率。

科室（診療組）“出院人次績效”=該科室（診療組）每月出院病人總數×該科室（診療組）每月出院病人病種分值系數×當月全院出院病人平均每人次績效額

“科室（診療組）每月出院病人病種分值系數”=[該科室（診療組）每月出院病人平均病種分值數×該科室（診療組）每月病區收支節余率]÷[當月全院出院病人平均病種分值數×當月全院病區收支節余率]

“每月全院出院病人平均每人次績效額”=[每月全院病區醫療總收入（不含藥品收入）－每月全院病區主要成本支出]×c%÷每月全院出院病人總數

“科室（診療組）每月病區收支節余率”=[該科室（診療組）每月病區業務收入－該科室（診療組）每月病區成本支出]÷該科室（診療組）每月病區業務收入×100%

②入院人次績效

鼓勵各科室（診療組）提高工作效率，多收治重癥病人，提高醫療技術；科室（診療組）每月新入院病人，按人次計為該科室（診療組）入院人次績效。

③收治病人數增長獎勵

以此來促進各科室(診療組)不斷提高診療技術，不斷擴大業務規模，從而帶動醫院不斷向前發展?？剖遥ㄔ\療組）每月收治病人數與上年度同期收治病人基數相比每增加1人次給予增長獎（具體獎勵額度根據每年業務發展情況定）。

科室（診療組）“工作效率績效”=“門診效率績效”+“住院效率績效”

二、結合醫保病種分值的工作量核算方法的優點

1.促進規范醫療，合理診療，促使醫院回歸公益性

本核算方法最大的亮點在于創新性地將醫保病種分值因素融合到績效考核方案中，促進合理診療的同時，保證醫保方針政策的妥善落實，進而使得醫院收入結構更加合理化。在病種分值結算體系下，當醫療機構(或診療組)間存在合理治療或過度治療的差異時，其產生的醫療成本(費用)也會有高有低。合理治療的，可以獲得比實際成本相對多的分配；過度治療的，只能獲得比實際成本相對少的分配，體現了對合理治療的激勵和對過度治療的約束。將病種分值因子納入醫院的績效核算方案中，將個人利益與醫保政策緊密結合，將合理治療的觀念深入到日常醫療中，鼓勵醫生提高醫療技術，反對以藥養醫，盡量花最少的錢為病人解除病痛，保證醫院的公益性本質。

2.充分調動職工的積極性，提高工作效率

結合醫保病種分值的績效核算方案將臨床診療組工作效率績效根據工作內容的不同分為門診效率績效和住院效率績效。門診效率績效鼓勵職工增加門診工作量，住院效率績效則激勵醫生多收治重癥病人，合理治療，加快床位周轉，提高床位使用率，同時要強化成本意識，開源節流，提高醫院的經濟效益。本方法關鍵考核指標明確，職工工作重點清晰具體，充分調動了廣大職工工作的積極性和主動性，大大提高了工作效率。

3.鼓勵職工提高醫療技術水平，同時強調團隊意識

本文闡述的績效核算方法既鼓勵職工個人能力的發展，如門診效率績效中的門診人次績效，按醫生個人的門診工作量進行核算，又強調各科室（診療組）發揮團隊優勢，如住院效率績效中以科室（診療組）為核算單元。隨著現代醫學技術的飛速發展，醫務人員必須努力學習新興技術，善于思考，不斷提高醫療技術水平。各科室醫務人員在提升自我的同時，必須牢固樹立團隊意識，不斷提高壯大團隊力量，將科室建設成為診療技術高、臨床科研成果豐碩的高質量團隊。

4.解決了虧損科室績效核算的問題。

虧損科室績效如何核算一直是績效核算的一個難題，本核算方法將科室基礎績效分為門診效率績效和住院效率績效，門診效率績效按成本核算方法顯示結余或虧損，住院效率績效通過科室（診療組）收支結余率反映科室盈虧，可以更直觀地反映出科室虧損的問題所在，能夠幫助科室查找出問題，以便后期整改。

三、本方法待改進之處

1.臨床特殊科室未能納入核算單元

本核算方案中的臨床科室（診療組）核算單元不包括急診科和ICU（重癥監護室）這兩個科室，由于他們工作崗位的特殊性，未能以工作量的方法與其他科室一起核算，依然按成本核算方法和醫院扶持政策核算績效。

2.核算方案中門診效率績效核算方法有待完善

本核算方案中，門診效率績效由成本核算績效和門診人次績效兩部分構成，其中成本核算績效屬于粗放式的收減支乘以提成比例。在方案執行的過程中發現由于支出乘以提成比例后金額大大減少，并不能引起對成本的足夠重視。引入RVRBS（相對價值比率）、護理時數的工作量考核方法中提到工作量核算細化到每個醫療收費項目，每個收費項目設定相應的RVRBS（相對價值比率），即績效費率，將可控成本全額從績效中扣除，讓臨床醫務人員積極主動控制成本，達到事前控制的目的。筆者認為可借鑒這種方法，這樣門診效率績效核算更精細，更能激勵醫生工作的積極主動性。

3.病種分值系數的參照標準有待商榷

本核算方法里，科室（診療組）每月出院病人病種分值系數作為住院效率績效中出院人次績效的一個因子，是以當月全院出院病人平均病種分值數乘以當月全院病區收支節余率為參照，這種做法是否具有實際意義還有待考證。筆者認為病種分值系數其實是用來衡量各科室貢獻大小、價值多少、風險大小的系數，而統一按照全院的平均水平作為參照有待商榷。

[1]陳樹國.按病種分值結算科學實現醫保基金總額控制[J].中國醫療保險,2012年,(12).