基于“目標-發展”重點矩陣的片醫服務模式探析

□文/李 蔚

（中國人民大學公共管理學院博士研究生 北京）

2009年的新一輪醫改提出了“保基本、強基層、建機制”的改革理念。到2011年我國基本醫保覆蓋率就已達到95%，基本實現了人人擁有一份基本醫療保障的目標。但居民的醫療服務可及性依然存在很大問題，從“大醫院門庭若市、基層醫療門可羅雀”的現狀可見一斑。在此背景下，各地政府積極進行有益探索，不斷推進和加大“強基層、建機制”的改革進程及力度。鄭州市于2008年開始社區衛生服務體系的新探索，借鑒公安片警責任制的理念，結合國際先進經驗，實施了“片醫負責制”的社區衛生服務新模式。本文選用適用于公共部門規劃制定的目標-發展重點矩陣，從現實基礎、未來趨勢和發展重點三個層面對鄭州市“片醫負責制”模式進行關于居民健康、社會公平和行業發展三個維度進行分析，以系統和全面分析這種社區衛生服務新模式的特點，以期為基本公共衛生服務的均等化積累有益經驗。

一、現實基礎

（一）人民群眾日益提高的健康需求。隨著我國經濟社會的不斷發展，人民群眾對生活質量的要求日益提高，而生活質量高的一個重要表現就是健康。另外，隨著改革開放程度的不斷深入，我國各層面的國際溝通日益廣泛，其中醫療保障國際經驗日益得到群眾認可，因此對我國的醫療保障提出更多期待；在此背景下，如何讓人民群眾更好的享有與經濟社會發展相適應的醫療保障成為擺在政府面前的一個現實且重要的議題。

（二）政府及相關部門強有力的支持。自2008年開始實施

“片醫負責制”以來，鄭州市政府就把社區衛生服務工作列為一項民生的重點工作進行部署和推進，始終踐行基本醫療衛生服務政府主導的理念，對社區衛生服務體系的發展提供義不容辭的政策和財力支持，上下結合的落實“分工到位、責任到位、操作到位”的工作機制，并鼓勵基層單位圍繞“以人為本，以家庭為單位，以社區為范圍，以居民健康需求為導向”開拓性的開展工作。“片醫負責制”的實施不僅實現了城鄉居民基本醫療衛生服務的全覆蓋，體現了基本公共衛生服務均等化的理念，更是人人公平享有初級醫療的有力保障。

（三）新模式促進初級醫療行業發展。截至2012年末，鄭州市已建成社區衛生服務中心58 家，社區衛生服務站130 家，覆蓋人口已從啟動當年的28 萬人，擴大到409.8 萬人，隨著向縣城和農村的延伸，覆蓋人口還將繼續擴大，已基本形成了多區域、深層次、廣覆蓋的城市社區衛生服務網絡。總體來看，“片醫負責制”促進了社區衛生服務體系實現了以下六方面的發展：

第一，片醫所提供的衛生服務有效滿足了社區居民健康轉型時期的基本醫療衛生需求，發揮了社區衛生服務中心便于接近居民的醫療服務平臺作用，節省了居民的就醫成本。

第二，貫徹落實基層醫療衛生機構“以健康為中心”的本源功能和工作理念，發揮健康守門人的作用，通過定期開展人民群眾易于接受的多種形式的健康促進活動，實施致病行為干預和健康促進計劃；注重居民健康意識和健康知識的普及與提高，為居民提供生命全周期服務。

第三，通過定期評價居民健康狀況跟蹤社區居民的健康狀況，為社區居民提供了連續的、全面的、有管理的健康服務，更為分級診療制度打下了良好的基礎。

第四，通過建立規范的健康檔案，解決社區主要衛生問題、滿足居民基本衛生服務需要，尤其是對老人、婦女、兒童、慢性病人、殘疾人等特殊人群提供重點預防保健服務，居民的滿意度顯著提高；社區衛生服務機構的門診量、計劃免疫接種、老年人保健、兒童保健、孕產婦保健、婦女病查治人次數以及居民個人健康檔案數、高血壓及糖尿病患者管理人數都得到了大幅度提升。

第五，通過城鄉醫療衛生一體化改革，全面盤活了區、鄉、村三級的醫療資源，實現了城鄉衛生資源的優勢互補，實現了為居民提供“便捷、實惠、周到”的社區衛生服務的就醫體驗，也進一步實現了“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的新型就醫模式，使人民群眾“別得病、少得病、晚得病、得小病”。

第六，更重要的是，隨著“片醫”的出現，醫患之間建立了長期互信的合作機制，醫患關系由陌生人關系變成了家里人關系，這是一種和諧的新型醫患關系，是社會管理的創新之舉。

二、未來趨勢

表1 “片醫負責制”社區衛生發展模式目標-發展矩陣分析表

通過“片醫責任制”社區衛生服務的實施，鄭州市已基本建立了城鄉的基本衛生服務網絡體系，取得了很多成績并得到很高的社會認可，但該模式在下一步的發展中也面臨著諸多問題。

（一）隨著社會的發展、城鎮化進程的加快，流動人口在城市人口中所占比例呈總體上升趨勢，這給醫療衛生工作，尤其是社區衛生工作帶來了巨大的挑戰，能否做好流動人口及外出務工人員的基本醫療衛生和公共衛生服務，是將來“片醫負責制”模式能否持續和得以作為一種模式推廣的重要考察點。

（二）鄭州“片醫”模式采取的是片醫與居民簽訂《家庭醫療保健協議》的方式，建立醫生和家庭的聯絡機制和關系，明確雙方責任，從而起到規范片醫行為的作用。但這種片醫簽約服務尚處于起步階段，屬于契約合同關系，其效力和管理需要精細化的設計。比如，如何保障居民的選擇權、如何引入片醫之間的競爭機制、如何更好的控制簽約數量等，這些都應該作為考核片醫績效的重要指標。

（三）鄭州片醫模式已經改變了原有社區醫生“小醫院”的運行模式，把服務深入到了千家萬戶，片醫實際上已經在發揮家庭醫生的角色，實現了社區衛生服務模式轉變的第一步。隨著片醫工作的推進，下一步應該把片醫更多的精力投入到健康促進、預防疾病上面，發揮其深入居民家庭服務的優勢和資源，提供給居民更多個性化的服務，成為家庭的“保健醫”、健康的“守門人”。

（四）目前鄭州市社區衛生服務中心屬于混合型的舉辦形式，包括公立醫院舉辦、股份制醫院舉辦、民營醫院舉辦三種模式。不同性質機構下人員的待遇和職業生涯發展路徑是不同的。未來應該準確定位片醫的身份，即片醫是單位人還是社會人，是編內人還是編外人，以此實現片醫隊伍的穩定和模式的長期發展。除了社會地位和待遇的提升，還要提高片醫的專業性，顯示出與專科醫學的差異。除此之外，還要考慮片醫的事業發展空間，這樣才能提供給片醫持續的動力，把社區醫生作為終身事業來奮斗。

（五）目前鄭州片醫模式采取的是免費服務的方式，未來應積極發揮醫保的基礎性作用。從國際經驗看，對于全科醫生的醫保付費將是保證全科醫生長遠發展的關鍵環節。片醫模式要持續發展，須提前做好付費機制相應的改革，才能適應未來社會發展的新形勢，才能更好地推動我國全科醫生事業的發展。

（六）充分考慮醫療服務風險的合理規避。以往的診療活動是在醫院進行，有一套比較成熟的規避風險的規定，比如書面告知、知情同意書簽字等，未來片醫模式也應該充分考慮到這個方面，用規范的制度安排來防范可能出現的醫療風險。

三、發展重點

（一）發展家庭保健醫，促進社區首診。隨著經濟社會的發展，我國疾病譜隨之發生著巨大變化，慢性病種類和患病人數不斷上升。與此同時，人口結構逐漸改變且高齡化壓力日益凸顯。這些都要求醫療服務體系做出相適應的安排。從國際經驗看，面對醫療衛生這種稀缺資源，實施基層首診制是普遍的做法。鄭州“片醫負責制”社區衛生服務應在現有基礎上，立足“以健康為中心”的理念，繼續落實并不斷完善家庭保健醫的功能。

（二）創新醫保付費方式，建立激勵機制。當前，我國已進入全民醫保時代。但醫保基金和政府醫療衛生的投入使用效率低，不必要浪費嚴重。其中，醫保付費方式的落后和粗放備受詬病，被視為激發高額醫療費用和引導向上就醫的重要原因。未來亟須改變單純的低比例經濟激勵和按項目付費的方式，對不同層級的醫療機構實施不同的付費方式組合，真正起到醫保的引導作用，使居民合理利用醫療資源。

（三）依托新模式，注重全科醫生培養。受困于醫療人才培養模式和就業環境，我國的全科醫生發展緩慢。當前，“片醫負責制”主要由社區醫生、護士、公共衛生人員等基層醫務人員組成，提供了健康檔案建立、預防保健服務、健康教育與咨詢、康復輔導及慢性病、常見病的診治，未來應加強基層醫務人員全科知識的培訓，在實操層面通過多種方式逐步增強社區衛生服務的能力和水平。

（四）建立醫療風險防范制度。醫療本身就是一項具有風險的工作。在目前醫療機構逐利性不斷增強、醫療行為缺乏診療規范、民眾健康知識儲備不足的背景下，醫療風險發生的可能性隨之大大提高。近年頻發的醫患糾紛惡性事件也反映出醫療風險防范制度存在的不足。基層醫療機構作為民眾健康的守門人，更應該建立完善的醫療風險防范制度并加大宣傳，普及醫療常識，提高民眾的醫療風險意識。（表1）

［1］王虎峰.公共部門規劃：目標—發展重點矩陣構建及應用［J］.中國行政管理，2011.7.

［2］姜天一，魏萍.可持續、可復制，需應對十大關系［J］.中國衛生，2011.9.

［3］丁株林.片醫，英國社區+中國片警［J］.中國衛生，2011.9.

［4］課題組.鄭州“片醫負責制”社區衛生服務體系實施效果報告.

［5］課題組.鄭州市“片醫責任制”社區衛生服務模式推廣的可行性認證分析.

［6］宋澎.開創鄭州“片醫”模式——訪鄭州市衛生局局長顧建欽［J］.國際人才交流，2012.4.

［7］白劍鋒.鄭州“片醫”模式實現了區域全覆蓋.人民網，2011.9.http：//city.ifeng.com/cspl/20110904/136742.shtml.

［8］鄭州衛生信息網.http：//www.zzws.gov.cn/viewTopic.aspx?id=413433169234.