美藍染色標記法聯合Glisson蒂橫斷式肝切除術治療肝癌的臨床應用

譚新華 韋楊年 莫世發 張洪昌 王克凈

美藍染色標記法聯合Glisson蒂橫斷式肝切除術治療肝癌的臨床應用

譚新華 韋楊年 莫世發 張洪昌 王克凈

目的 探討美藍染色標記法聯合Glisson蒂橫斷式肝切除術治療肝癌的臨床應用。方法 選擇同一手術組采用美藍染色標記法聯合Glisson蒂橫斷式肝切除術治療肝癌30例，回顧性分析其圍手術期臨床資料，并術后隨訪1年。結果 所有患者均采用美藍染色標記法聯合Glisson蒂橫斷式肝切除術完成手術，其中13例行右半肝切除，6例行右后葉切除，5例行左半肝切除，6例行左外葉切除，平均手術時間（132．60±20．16）min，術中出血量平均（318．85±114．98）mL，術后無嚴重手術并發癥及死亡病例，均痊愈出院；術后1年復發率16．7%(5／30)；術后1年生存率83．3%(25／30)。結論 美藍染色標記法聯合Glisson蒂橫斷式肝切除術治療肝癌具有控制出血好、減少肝內播散和轉移等優點，其操作簡單、安全。

Glisson蒂橫斷式；肝切除術；肝癌

原發性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，手術切除是首選和最有效的治療方法。肝臟血管分布復雜，血供豐富，質地脆，肝切除術易發生大出血風險，我國肝癌患者大多合并肝硬化，肝臟耐受熱缺血損傷和機體抗失血能力差，因此，選擇合理的肝臟血流阻斷對于減少術中出血、減少缺血-再灌注損傷至關重要。肝癌術后復發是影響預后的主要因素，術中如何防止腫瘤肝內播散及腫瘤種植等亦是肝臟外科醫生關切的問題。本研究應用美藍染色標記法聯合Glisson蒂橫斷式肝切除治療肝癌，取得良好的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2009年5月～2012年12月廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院采用美藍染色標記法聯合Glisson蒂橫斷式肝切除術治療肝癌30例，其中男22例，女8例。年齡（49．04±10．36）歲。腫瘤直徑（7．60±2．77）cm。合并乙型肝炎21例，丙型肝炎3例，AFP陽性27例，AFP陰性3例，合并肝硬化26例。所有患者術前經臨床診斷或病理診斷明確為肝細胞性肝癌，肝功能Child-Pugh評分A級27例，B級3例。腫瘤單個病灶28例，2個病灶2例。

1．2 手術方法 手術在全麻下進行，切口為劍突至右肋下緣反“L”型切口，常規進腹，觀察肝臟腫瘤所在部位，了解有無肝內轉移及腹內其他部位轉移。切斷縫扎肝圓韌帶，分離肝周韌帶，解剖肝門板，肝門板下降后在Glisson鞘外沿肝門分離出Glisson系統的左支、右前葉支及右后葉支，如腫瘤位于左外葉，則自臍靜脈窩左側分離出Glisson系統左支發出的三級分支，如腫瘤位于右葉，則需切除膽囊，根據腫瘤所在部位在術中超聲定位下穿刺相應Glisson系統內門靜脈或肝動脈，注入美藍5mL后阻斷肝蒂，待肝表面出現美藍染色區后用超聲刀配合彭氏多功能手術解剖器刮吸法離斷肝實質，肝斷面大的膽管和血管給予結扎或縫扎，氬氣刀燒灼肝斷面，沖洗腹腔，留置引流管，常規關腹。

1．3 觀察指標

1．3．1 圍手術期觀察指標 記錄所有患者手術時間、術中出血量、輸血量，術后肝功能情況（ALT、AST、膽紅素），術后主要并發癥（包括出血、膽漏、肝功能不全、胸腔積液、腹腔積液、膈下感染、傷口感染等）。

1．3．2 隨訪及其觀察指標 所有患者術后每3個月門診復查肝臟B超、血清AFP和胸片，如B超懷疑腫瘤復發轉移或AFP增高，進一步行增強CT或MRI檢查，統計術后1年腫瘤復發率和1年生存率。

2 結果

本組30例患者均采用美藍染色標記法聯合Glisson蒂橫斷式肝切除術完成手術，其中13例行右半肝切除，6例行右后葉切除，5例行左半肝切除，6例行左外葉切除。平均手術時間（132．60±20．16）min，術中出血量平均（318．85±114．98）mL，28例患者術中未輸血，2例患者術前血紅蛋白低于90g／L，術中分別輸血400mL，術后10d肝功能（ALT、AST、膽紅素）均恢復正常。2例患者術中同時行Pringle法阻斷肝門，阻斷時間為10min。術后并發膽漏2例，經保守治療后痊愈，無嚴重手術并發癥及死亡病例，均痊愈出院。術后1年復發率16．7%(5／30)；術后1年生存率83．3%(25／30)。

3 討論

肝切除術已經過100余年的探索，其切除的方式也經歷過規則性肝葉切除、不規則性肝切除、解剖性肝段切除等不同階段，隨著醫學影像學的發展、肝臟外科手術技巧的提高以及圍手術期肝臟儲備功能評估方法的進步，現已進入精準肝切除時代[1]。肝臟血供豐富而質脆，術中易出血，我國原發性肝癌患者大多合并乙肝肝硬化，肝臟耐受熱缺血損傷和機體抗失血能力差，部分患者腫瘤較大，剩余正常肝組織較少，這些因素都大大限制了肝腫瘤切除術的開展。

如何控制出血及在腫瘤根治性切除的基礎最大限度地保留正常肝組織一直是肝臟外科醫生面臨的難題，為減少術中出血，傳統的方法是用Pringle法阻斷第一肝門，該方法操作簡單，阻斷全部入肝血流，可以減少術中出血，但會造成健側肝臟的缺血-再灌注損傷[2]，影響術后肝功能恢復，甚至可引起術后肝功能不全乃至衰竭[3]，同時第一肝門阻斷受時間限制，對手術操作者亦提出更高的要求。解剖性肝切除是以肝段或亞肝段為肝切除的基本單位，該方法僅阻斷患側肝組織的入肝血流，對剩余肝組織影響小，能有效控制術中出血。傳統解剖性肝切除術是在肝門部位游離出門靜脈、肝動脈及其左右半肝分支，根據腫瘤所在部位行選擇性半肝血流阻斷，但該方法操作相對復雜，不能解剖出三級肝蒂，分離過程中容易損傷血管導致出血，要求術者熟悉肝門解剖及結構變異情況。Takasaki[4]于1998年首次報道了Glisson蒂橫斷式肝切除術，該方法是建立在對肝臟解剖學的深入了解之上提出的，門靜脈及肝動脈及膽管共同包繞在Glisson鞘內，在肝門處分成三支粗大的分支，分別進入肝左葉、右前葉及右后葉，進一步分支支配相應的肝段或亞肝段，Takasaki教授將肝臟分為左段（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段）、中段（Ⅴ、Ⅷ段）、右段（Ⅵ、Ⅶ段）及尾狀葉4個部分[5]，根據所要切除的目標肝段阻斷相應的Glisson鞘，相應肝段出現缺血分界線后引導肝臟切除平面，肝蒂的解剖始終在Glisson鞘外進行。該術式的優勢在于：（1）操作方法相對簡單，減少肝門解剖時間，同時可降低肝門部膽管及血管損傷發生率。（2）選擇性入肝血流阻斷，降低健側肝臟的缺血-再灌注損傷，減少肝功能衰竭的可能性[6-7]。（3）在腫瘤切除前阻斷相應肝蒂，能減少術后復發及肝內轉移機會[8]。本研究在Takasaki[4]研究的基礎上將該方法聯合應用美藍染色，使肝切除范圍更加清晰，尤其是離段肝實質時引導性更好，本組手術均順利完成，術后無嚴重手術并發癥及死亡病例。

該手術方式的技術要點和難點是肝內Glisson蒂的解剖，應先降低肝門板，肝門板下降才能顯示各葉Glisson鞘，肝門板與肝實質之間有一無血管間隙，可大膽操作，對于右肝前葉或后葉切除，需解剖出二級肝蒂，切除膽囊后，清除膽囊三角區的結締組織，沿肝蒂走向切開薄層肝實質即可暴露右前葉及右后葉肝蒂。對于左外葉切除，可直接自臍靜脈窩左側分離出Glisson系統左支發出的三級肝蒂，本組手術中右后葉及左外葉切除均有6例。值得一提的是，在決定此手術方式之前，應行MRCP、CTA、CTV了解肝內血管及膽管的變異情況，尤其是膽管的變異，如術前發現肝內管道有變異，應放棄選擇該手術方式。

肝癌術后復發是影響患者生存的主要因素之一，有研究報道肝癌術后5年復發率達70%[9]，肝癌微血管侵犯是肝內微小轉移灶的最直接預測信號和腫瘤復發的重要來源，能引起肝切除術后或肝移植術后的肝內播散和隱匿性轉移灶，從而導致腫瘤的復發[10]，因此，以肝段或亞肝段為肝切除的基本單位能清除肝內微轉移病灶，在腫瘤切除前阻斷相應肝蒂，能減少術后復發及肝內轉移機會。本研究中，經術后隨訪統計1年復發率為16．7%，術后1年生存率83．3%，與文獻報道基本一致[11]。

綜上所述，美藍染色標記法聯合Glisson蒂橫斷式肝切除術治療肝癌具有操作簡單、安全、減少肝內播散和轉移等優點，值得推廣。

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[4] Takasaki K．Glissonean pedicte transection method for hepatic resection：a new concept of liver segmentation[J]．J Hepatobiliary Pancreat Surg,1998,5(3)：286-291．

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10．3969/j．issn．1009-4393．2015．18．035

廣西 530011 廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院肝膽外科 （譚新華 韋楊年 莫世發 張洪昌 王克凈）

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