丹蔞片改善冠脈支架植入術后抑郁障礙的臨床研究

張弘興 曹旺波 董國菊 王培利

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronaryartery heart disease，CHD)是中國最常見的心血管疾病，其發病率、病死率逐年升高。冠狀動脈支架植入術(coronary stent implantation，CSI)是目前治療CHD的有效方法之一。隨著技術水平的不斷提高，越來越多的CHD患者接受CSI治療。研究表明，冠心病患者廣泛存在焦慮、抑郁狀態，而接受CSI治療的患者又有70%以上出現了焦慮、緊張、情緒低沉、懷疑甚至出現幻覺等抑郁狀態，嚴重影響了患者的生活質量和預后［1］。因此，對CSI治療后并發抑郁癥的患者進行抗抑郁治療，對于改善患者生活質量，提高臨床療效具有重要意義。治療抑郁癥藥物黛力新(氟哌噻噸美利曲辛片)、多塞平等對CSI患者有一定臨床療效，但不良反應較多，不宜應用于心肌梗死的恢復早期、束支傳導阻滯病人，且存在停藥后易反復等缺點。理氣活血中藥通過調和氣血、舒肝理氣，廣泛應用于焦慮、抑郁等精神障礙疾病。本研究團隊自2011年11月至2012年11月應用丹蔞片治療CSI術后抑郁狀態，旨在觀察丹蔞片治療CSI后抑郁患者的療效及安全性。

1 對象與方法

1.1 對象

共入選60例接受冠脈支架植入術的冠心病患者，均為山東省德州市中醫院住院病人，按隨機數字表隨機分為治療組和對照組。治療組30例，男13例，女17例;年齡43～68歲，平均(60.3±6.7)歲;冠脈病變情況:單支病變7例，雙支病變10例，多支病變13例;植入支架數量:1枚支架10例，2枚支架15例，3枚及以上支架5例;合并高血壓病13例，糖尿病10例，高脂血癥18例。對照組30例，男12例，女18例;年齡44～69歲，平均(61.2±6.2)歲;冠脈病變情況:單支病變6例，雙支病變11例，多支病變13例;植入支架數量:1枚支架9例，2枚支架17例，3枚及以上支架4例;合并高血壓病15例，糖尿病9例，高脂血癥20例。兩組一般資料對比，差別無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準與排除標準

本研究經醫院倫理委員會通過，患者符合以下入選標準同時不符合下述排除標準。入選標準:(1)經冠脈造影術確診為冠心病者，美國紐約心臟病協會(new york heart association，NYHA)心功能分級為Ⅰ～Ⅲ級;(2)均成功接受冠脈支架植入術后1個月以上;(3)對CSI術后病人抑郁狀況的漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)評分大于8分;(4)無心臟傳導阻滯、嚴重心力衰竭;(5)均意識清楚，知情并同意參加此項研究。排除標準:(1)明確合并嚴重瓣膜性心臟病或嚴重肝腎功能不全、造血系統、神經系統等原發性疾病及惡性腫瘤患者;(2)NYHA分級為心功能Ⅳ級;(3)估計患者依從性差，不易隨訪者;(4)妊娠或準備妊娠婦女，哺乳期婦女;(5)因精神、語言等因素而影響資料收集者;(6)合并感染性或嚴重免疫系統疾病者;(7)神智淡漠，或不能準確回答問題者。

1.3 研究方法

所有患者根據中華醫學會心血管病學分會制定的急性ST段抬高心肌梗死診療指南(2010版)，接受西醫常規藥物(硝酸酯類、β2受體阻滯劑、ACI、抗血小板藥等)治療。對照組給予氟哌噻噸美利曲辛片(商品名:黛力新，丹麥靈北制藥有限公司生產，批號:H20080175)，1片/次，早晨、中午兩次口服，治療組給予丹簍片(吉林康乃爾藥業有限公司，批號:20090602)，1.5 g，每日3次口服，兩組均治療12周。采用抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)和HAMD為評定工具。將SDS量表中20個項目評分相加得到原始分，原始分再乘以1.25后取整數部分得到標準分，標準分≥53分者為抑郁。根據標準分選取SDS評分在53～72分輕、中度抑郁，并同時采用HAMD評定20分＞評分＞8分，為抑郁狀態;評分＞20分，為肯定抑郁。

1.4 觀察指標

治療前和治療后所有病人均接受SDS自評量表及HAMD評測，并觀察治療前后的心電圖、血常規、肝功能、腎功能及其他不良反應。

1.5 療效評定標準

采用HAMD評分評定臨床療效，痊愈:HAMD積分在5分以下，HAMD評分減少＞75%;顯效:HAMD評分減少＞50%;有效:HAMD評分減少≥25%;無效:HAMD評分減少＜25%。以痊愈+顯效+有效之和計算總有效率。

1.6 統計學方法

采用SPSS12.0軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差±s)表示，兩組比較應用獨立樣本的t檢驗，治療前后比較應用配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差別有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組有效率

試驗組治療12周后，根據HAMD評分進行療效判定。治療組有效率為86.67%，對照組有效率89.65%，經 χ2檢驗，兩組有效率無顯著差異(P＞0.05)。丹蔞片與黛力新在改善抑郁癥狀方面療效相似。見表1。

表1 兩組有效率比較(例)

2.2 兩組治療前后SDS、HAMD評分情況

經12周治療后，丹蔞片組和對照組患者自身前后對比(t檢驗)顯示，兩組SDS、HAMD積分均較治療前有顯著下降(P＜0.05)。見表2和表3。

表2 兩組治療前后SDS評分±s)

表2 兩組治療前后SDS評分±s)

組別 例數 治療前 治療后治療組30 57.82±3.79 41.8±4.83對照組29 56.94±4.07 42.07±4.21

表3 兩組治療前后HAMD積分值對比(±s)

表3 兩組治療前后HAMD積分值對比(±s)

個月治療組組別 例數 治療前 治療后3 30 21.33±1.193 15.67±2.261對照組29 22.00±1.823 15.57±2.915

2.3 兩組治療后SDS、HAMD積分值比較

治療前兩組SDS、HAMD基線水平一致(P＞0.05)，因此，采用兩樣本t檢驗對治療后兩組SDS、HAMD積分進行比較，結果顯示兩組間無顯著差異(P＞0.05)，見表4、5。

表4 兩組治療前后SDS積分值對比±s)

表4 兩組治療前后SDS積分值對比±s)

個月治療組組別 例數 治療后3 30 41.8±4.83對照組29 42.07±4.21

表5 兩組治療前后HAMD積分值對比±s)

表5 兩組治療前后HAMD積分值對比±s)

個月治療組組別 例數 治療后3 30 15.67±2.261對照組29 15.57±2.915

2.4 不良反應

對照組中出現不良反應5例，其中口干2例，睡眠障礙2例，頭暈1例，均在黛力新減量后消失;試驗組出現不良反應1例，為胃腸不適，改為飯后服用后癥狀消失。兩組病人治療前后心電圖、血常規、肝功能、腎功能等指標均無明顯改變。

2.5 不良事件發生率比較

治療過程中黛力新治療組出現1例患者因心力衰竭住院，丹蔞片治療組未出現心血管不良事件。兩組間因心力衰竭發生率差異無統計學意義(χ2=1.598，P＞0.05)。

3 討論

現代醫學認為，冠心病是一種身心疾病，其發生、發展和轉歸均與心理因素密切相關［2］，而心血管疾病多伴有抑郁及焦慮癥狀，急性心肌梗死后32% ～45%的患者并發抑郁癥狀，伴有抑郁癥的急性心肌梗死病人再梗死率升高，心臟死亡率和總死亡率均增加2.38%［3-4］，并延長患者住院時間。有研究表明［5］，抑郁可導致心率變異性降低，是心血管疾病患者猝死、室性心律失常重要的危險因素。金曉萍等［6］研究，成功介入治療后有48.39%的患者存在焦慮或焦慮狀態，38.31%的患者存在抑郁或抑郁狀態，提示有效的軀體疾病治療雖能挽救患者的生命，但很多患者出現了心理異常，降低了生活質量，影響了疾病的預后。

抑郁癥屬中醫“郁病”范疇。心主血，肝藏血，心之行血功能與肝疏泄功能密切相關?！端貑枴び駲C真藏論》曰:“肝受氣于心?！泵鞔堆κ厢t案》曰:“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏。”《醫方論》曰:“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁于何有?！惫势渲委煈允韪谓庥魹槠浯蠓?，《成方便讀》曰:“治郁者必先理氣，以氣行則郁行，氣阻則郁結耳。”唐可清等［7］研究解郁顆粒治療PCI術后抑郁狀態取得了很好的療效，其采用的就是疏肝解郁的療法。崔維強等［8］采用自擬解郁活血湯治療急性心梗支架術后抑郁患者，也是重在疏肝解郁。但對冠狀動脈CSI術后合并抑郁的患者而言，單純疏肝解郁難以全面改善患者的冠狀動脈局部病變和全身血瘀狀態。

丹蔞片近些年被廣泛應用于冠心病尤其是CSI術后患者的治療，獲得了良好的效果［9-10］。針對CSI術后同時合并抑郁的患者，其在寬胸理氣、活血化瘀的基礎上，具有疏肝解郁的治療作用，可有效的調節情志，緩解緊張、焦慮等負性情緒。方中郁金辛、苦，寒。歸肝、心、肺經，具有行氣化瘀、清心解郁功效，能條達肝氣，疏理氣滯，川芎為血中之氣藥，活血行氣，調暢氣血，與寬胸散結、理氣開郁的瓜蔞皮相配伍能疏肝破氣解郁開窒，再配以丹參、赤芍等活血化瘀、養心安神之品，使五臟安和，心志歡悅;共奏疏肝理氣解郁、活血養心安神之功。

本研究以經典的抗抑郁藥物黛力新作為對照藥物，評價丹蔞片在抗抑郁方面的療效。結果顯示，經丹蔞片和氟哌噻噸美利曲辛片治療后，兩組HAMD積分值均明顯下降，有效率分別高達86.67%和89.65%，但兩者之間無明顯差異。說明在改善CSI術后患者抑郁方面，丹蔞片具有與氟哌噻噸美利曲辛片相似的作用。通過本研究認為，丹蔞片具有良好的抗抑郁作用，除了具有疏肝解郁作用之外，還與其活血化瘀、寬胸理氣改善冠脈心肌缺血作用密不可分。

結果亦顯示丹蔞片無明顯的不良反應。既往研究也表明對CHD合并心臟傳導阻滯、心律失常、心肌梗死、心肌缺血、心力衰竭等情況均可應用。丹蔞片這種綜合作用機制，既能改善冠心病支架術后患者心肌缺血癥狀，又能改善抑郁障礙，值得臨床進一步推廣應用。

［1］ 李永斌，姚朱華，許振坤，等.冠心病患者介入術后焦慮抑郁情緒的變化及影響因素［J］.中華醫學雜志，2012，92(21):1498-1501.

［2］ Vural M，Acer M，Akbas B.The scores of hamilton depression，anxiety，and panic agoraphobia rating scales inpatients with acute coronary syndrome［J］.Anadolu Kardiyol Derg，2008，8(1):43-47.

［3］ Rohani A，Akbari V，Zarei F.Anxiety and depression symptoms in chest pain patients referred for the exercise stress test［J］.Heart Views，2011，12(4):161-164．

［4］ Frasure-Smith N，Esperance F.Depression and anxiety as predictorn of 2-year cardiac events in patients with stable coronary artery disease［J］.Arch Gen Psychiatry，2008，65(1):62-71.

［5］ 楊利群，李田昌.抑郁與冠心?。跩］.中國心血管病研究雜志，2005，11(3):863-866.

［6］ 金曉萍，陳紹良，單守杰，等.介入治療對冠心病患者焦慮和抑郁狀態的影響［J］.實用心電學雜志，2009，18(2):89-90.

［7］ 唐可清，王公利，王海濤，等.解郁顆粒治療冠狀動脈支架植入術后抑郁狀態的臨床研究［J］.光明中醫，2012，27(3):624-626.

［8］ 崔維強，張興會.中西醫結合治療急性心肌梗死支架植入術后合并抑郁32 例［J］.中醫研究，2008，21(6):35-36.

［9］ 任得志，張軍茹，申仙利.丹蔞片治療痰瘀互結型冠心病不穩定型心絞痛的臨床觀察［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2014，12(8):1022-1023.

［10］ 袁峰，管春靜.丹蔞片治療高齡患者冠脈支架植入治療后心絞痛的療效［J］. 中國老年學雜志，2013，33(22):5603-5604.